Hlavní / Bronchitida

Zánět slzného vaku

Kollargový vzorek se připraví následujícím způsobem: do spojivkového vaku se vpraví 2% roztok collargolu, po 2 minutách se nasaje do slzného kanálku a zmizí ze spojivkového vaku. S tlakem na oblast slzného vaku se z dolního slzného bodu uvolní kapka kolideru, což indikuje normální funkci slzného otvoru a tubulu - pozitivní tubulární test. Pokud collargol zůstane ve spojivkovém vaku po dobu delší než 2–5 minut nebo se nalije slzou přes okraj očního víčka a nevyčnívá ze slzného bodu při stisknutí oblasti slzného sáčku, funkce bodu slz a tubulu jsou narušeny - negativní tubulární test.

Aby se identifikovala průchodnost vaku a slzně-nosní kanál, provede se test nosního kolagenu. Za tímto účelem se bavlněný tampon vloží do nosu pod spodní nosní konchou a do spojivkového vaku se vloží gollargol. Pokud jsou slzné průchody průchodné, pak se po 5 minutách vata obarví límcem (pozitivní test). Nedostatek barvení tamponu (negativní vzorek) je způsoben obstrukcí slzných kanálků. Nosní vzorek může být prováděn snadněji; vyzve pacienta, aby vyčistil každou nozdry 5 minut po upuštění díry do oka. V případě průchodnosti slzných kanálků bude vybarvení z nosu zbarveno.

Pro určení místa zúžení nebo obstrukce slzných kanálků se používá jejich praní a sondování. Za tímto účelem, po pre-anestezii spojivky, trojnásobná instilace roztoku dicainu s kónickou sondou rozšiřuje dolní slzný bod, pak stříkačka přes speciální kanylu nebo normální jehlu s tupým koncem zavádí 5-10 ml fyziologického roztoku do slzného kanálu (obrázek 60). V případě normální průchodnosti slzných kanálků může tekutina vytékat z nosu. V případech zúžení nebo ucpání slzných kanálků tekutina vytéká kapkami, vylévá horním nebo dolním slzným bodem. Jejich mytí dezinfekčními roztoky se používá pro léčebné účely.

Nejpřesnější a nejbezpečnější metodou pro stanovení stavu slzných kanálků je jejich radiografie po injekci kontrastní látky do slzného vaku.

Zánět slzného vaku

Dakryocystitida (Dacryocystitis chronica) - chronický zánět slzného vaku - vzniká zúžení nebo obstrukce slzných kanálků v důsledku konstantní stagnace slz ve vaku, což přispívá k infekci slz v mikrobiální flóře. Hlavní příznaky onemocnění: slzení a výtok hnisu z slzného vaku s tlakem na jeho plochu. Konstantní tok ohybu do spojivkového vaku vede k chronické konjunktivitidě a při sebemenším poškození rohovky vzniká nebezpečí vzniku jeho hnisavého vředu.

Aby se zabránilo chronické dakryocystitidě u pacientů trpících slzením (zejména pokud jsou testy na límcové hlavě negativní), lékař nebo sestra by je měla předat k oftalmologovi. To je povinné v případech již vyvinutého hnisavého dakry

cystitida. Vzhledem k důležitosti dakryocystitidy při výskytu rohovkových vředů je při léčbě pacienta nutné i povrchové poškození rohovky nebo odstranění cizího tělesa z ní stisknutím slzného vaku. V přítomnosti hnisu nebo stížností na přetrvávající trhání musíte pacienta okamžitě přenést na optometristu.

Léčba. Operace tvorby píštěle mezi slzným vakem a nosem je dakryocystorinostomie, a to u starších osob a v případech hrubých změn ve vaku jeho odstranění.

Akutní zánět (flegmon) slzného SAC (Dacryocystitis acuta nebo phlegmona sacci lacrymalis, obr. 61) se vyskytuje při exacerbaci chronické dakryocystitidy a šíření hnisavého procesu do okolního slzného sáčku. Onemocnění se projevuje ostrým zarudnutím, otokem a něžností kůže v oblasti sáčku, obecnou malátností, horečkou. Pak postupně dochází ke změkčení tkáně, fluktuaci, otevření flegmonu a vylučování hnisu ven. Jako výsledek flegmon, fistula může se tvořit, od kterého hnis a slzy jsou neustále uvolněny. Někdy je proces vyřešen postupnou resorpcí infiltrátu a uvolňováním hnisu punkcí slz.

Léčba. Přiřaďte uvnitř sulfonamidy nebo antibiotika, teplo, ozáření křemenem, UHF. V přítomnosti výkyvů je podél slzného vaku otevřen absces. Vzhledem k tomu, že relapsy tohoto onemocnění jsou nevyhnutelné, jeden z indikovaných operací by měl být proveden pacientovi, s výhodou po akutních případech ustupujících. Pacient musí být poslán k očnímu lékaři.

Dakryocystitida u novorozenců je charakterizována prodlouženou rezistencí na léčbu konjunktivitidy, výtokem hnisu od slzných bodů a slzným vakem při stlačení na jeho ploše, někdy slzením. Vzniká v důsledku uzavření nazolakrimálního kanálu s neabsorbovanou želatinovou membránou.

Léčba. Nejprve se doporučuje masírovat oblast slzného vaku od shora dolů, aby se prolomila membrána a obnovila průchodnost slzného kanálu. Pokud po několika dnech nedojde k žádnému zlepšení, ozve se trhání, které obnoví odtok slz. To může provést pouze zkušený oční lékař, takže lékař nebo zdravotní sestra by měla poslat novorozence k lékaři, aby se zabránilo slznému vaku flegmon a jeho komplikacím.

Kapitola VIII Onemocnění spojivek

Onemocnění konjunktury jsou velmi časté. Nejčastěji pozorovaný zánět sliznice - zánět spojivek. Podle etiologických faktorů existuje exogenní konjunktivitida způsobená bakteriálními nebo virovými infekcemi, fyzikálními a chemickými riziky, častěji produkčními a endogenní konjunktivitidou způsobenou běžnými onemocněními (metastatickými, alergickými). Kromě toho jsou známy degenerativní změny ve spojivce, nádoru.

Souběžná zánět spojivek je akutní a chronický.

Pro kontrolu sliznice je nutné otočit oční víčka, jak je popsáno v kapitole V. Současně je věnována pozornost povaze hyperemie spojivek. Je nutné rozlišovat povrchové, spojivkové, hyperemie z hluboké nebo pericorneal. První je charakteristická pro samotnou chorobu spojivky, druhá pro poškození rohovky, duhovky a řasnatého tělesa, což je důležité pro diferenciální diagnostiku. Tudíž konyjunktivní hyperemie, způsobená přetečením povrchových cév krví, se projevuje zarudnutím sliznice očních víček, přechodným záhybem a spojivkou oční bulvy sousedící s ní. Zřetelně viditelné jsou rozšířené, jasně krvavé cévy plné krve. Když je skleróza spojivky posunuta očním víčkem, pohybuje se také celá síť cév. Perikorneální hyperémie se vyskytuje v důsledku expanze hlubokých cév (přední ciliární). Průsvitné hluboké cévy dávají sliznici kolem končetiny modravý odstín. Když je spojivka posunuta, cévy se neposunou. Kombinace obou typů injekcí spojivek je možná - smíšená hyperémie - se současným onemocněním sliznice a oční bulvy.

Akutní zánět spojivek exogenní etiologie

Nástup akutní konjunktivitidy předchází krátká inkubační doba. Onemocnění je často bilaterální, ale zpočátku může dostat oko, a pak - v nepřítomnosti nebo nedostatečné léčbě, druhé.

Subjektivní stížnosti pacientů s akutní konjunktivitidou, které se obvykle objevují náhle, jsou redukovány na pocit bolesti v očích, jako by to bylo cizí těleso, trhání, fotofobie a výtok. Při vyšetření, hyperémii, otoku sliznice očních víček a přechodných záhybů, výboji jiné povahy a množství, někdy jsou detekovány filmy na sliznici chrupavky. V závislosti na intenzitě zánětlivého procesu a jeho etiologii dochází k otoku a křeči očních víček. Akutní zánět spojivek může být komplikován poškozením rohovky.

Akutní zánět spojivek je způsoben mikroby: Koch-Wickovy hůlky, záškrt, pneumokoky, stafylokoky, streptokoky, gonokoky, diplobacilus Morax - Axenfelda, atd., A viry (herpes, adenovirus atd.). V závislosti na etiologii se objevují některé klinické znaky.

Akutní epidemická konjunktivitida (Koch-Weeks) se vyskytuje převážně v letním období a v zemích s horkým podnebím získává epidemický charakter. Onemocnění je způsobeno gram-negativním bacilem Koch-Weeks. Nejcharakterističtějšími příznaky tohoto onemocnění: edém dolního přechodného záhybu (obr. 62), hyperemie spojivek a častější hnisavý výtok, krvácení pod spojivkou jsou časté (obr. 63), na sliznici očních víček, které se podobají záškrtu, jsou filmy.

Spolu s tím existují také mírné formy onemocnění, které jsou vyjádřeny nevýznamnou hyperémií spojivky a nedostatečným vypouštěním. Tato konjunktivitida je častěji pozorována u malých dětí, zejména u oslabených, trpících scrofulami, střevními chorobami, hypo-a avitaminózou; mohou mít společné příznaky podobné chřipce. Onemocnění u jedinců všech věkových kategorií může být komplikováno infiltráty nebo vředy rohovky. Onemocnění je vysoce nakažlivé, infekce se přenáší běžnými předměty.

Obr. 62. Otok dolního přechodového záhybu.

Obr. 63. Krvácení pod spojivkou.

Špatné hygienické podmínky přispívají k šíření nemoci.

Léčba. Topicky používané roztoky chloramfenikolu zinku, furatsiliny. Tyto léky doporučují instilaci do spojivkového vaku 4-6krát denně. Nejlepší účinek, a to i bez lokální léčby, je podáván perorálním příjmem sulfonamidů - v dávkách podle věku - nepřetržitě po dobu 3-5 dnů každé 4 hodiny (dokud se výtok nezastaví). V důsledku léčby brzy zmizí patogenní flóra a začne se zotavovat. To snižuje možnost šíření infekce a eliminuje potřebu izolovat pacienty. V boji proti epidemiím zánětu spojivek je důležité včasné léčení pacientů, dodržování pravidel osobní hygieny a aktivní kontroly mouch.

Pneumokoková konjunktivitida je způsobena grampozitivním diplokokem (pneumokokem). Častěji trpí častěji u dětí trpících pneumonií. Intenzivní otoky očních víček, hojný hnisavý výtok, filmy na sliznici chrupavky, snadno odstranitelné vatou, jsou nalezeny. Po několika dnech dochází k výraznému zlepšení. V případech exogenní infekce spojivky pouze u zdravých lidí je nejdelší možný průběh onemocnění s jinými příznaky: zarudnutí okrajů očních víček, prudký otok sliznice oční bulvy, slabý výtok, někdy výskyt okrajových infiltrátů nebo vředů na rohovce.

Léčba. Přiřazení instilace roztoků nebo pokládání na stále masti z antibiotik, na které je izolovaná flóra citlivá, v kombinaci s jejich obecným použitím.

Úhlové blepharony v ní - toto onemocnění má subakutní a chronický průběh, způsobený diplobacillus Morax-Axenfeld. Jeho charakteristické rysy: zarudnutí, svědění, často macerace a kožní praskliny v rozích palpebrální fisury. Sliznice očních víček je středně hyperemická, výtok je skvrnitý, hlenovitě hnisavý. Na rohovce mohou být infiltráty šedavého okrajového povrchu.

Léčba. Roztoky síranu zinečnatého působí specificky, které jsou instilovány 3-4krát denně, okraje očních víček v rozích jsou potřeny mastí (Ung. Zinc. Oxyd.). Léčba je účinná, ale onemocnění se může opakovat, proto se doporučuje, aby po zotavení po dobu 10-14 dnů pokračoval v kopání zinku. kapky.

Gonoblen je způsoben Neussereovým gonokokem, gram-negativním diplokokem umístěným uvnitř a vně leukocytů. Tam je gonoblnenya novorozenců nakažených při narození od matek, a gonoblnena dětí infikovaných matek nebo domovníků, stejně jako gonoblina dospělých. Ten se vyskytuje u pacientů s kapavkovou uretritidou nebo v případě hnisu od pacienta v očích zdravého člověka, jako je zdravotnický personál.

Symptomy nemoci: 1-2 dny po infekci je ostrý otok a hustota očních víček, hyperémie, nedostatek výtoků, serózní a krvavé

Obr. 64. Zánět spojivek.

stát. Po 2-3 dnech víčka změknou, výtok se stává hojným, hnisavým (obr. 64). Konjunktiva hyperemická, uvolněná, oteklá. Edematózní sliznice oční bulvy obklopuje rohovku hřídelem. Možná, že výskyt vředů, které se šíří po povrchu a do hloubky, ve výsledku končí s hrubým zrakem, slepotou nebo destrukcí oční bulvy. V carském Rusku ztratily 4% nevidomých z tohoto onemocnění. Dospělý gonoblen má zpravidla závažnější průběh a je často komplikován lézemi rohovky.

Diagnóza gonoblasty je potvrzena bakterioskopickým vyšetřením výboje, ve kterém jsou detekovány gonokoky a leukocyty. Je třeba vzít v úvahu možnost konjunktivitidy podobné gonorům jiné etiologie (pneumokokové, Koch-Weeks, adenovirus atd.). jejichž diagnóza je stanovena po vyšetření šmouhy, identifikuje další příznaky a historii.

Aby se zabránilo poranění gonoblenů novorozenců po porodu, jsou oční víčka setřena vatou navlhčenou roztokem kyseliny borité a pak jsou do spojivkového vaku vpraveny 1 až 2 kapky 2% roztoku dusičnanu stříbrného. Vždy musíte mít čerstvé roztoky dusičnanu stříbrného, ​​skladovat je v tmavém obalu a na tmavém místě, protože jinak léčivo ztrácí své terapeutické vlastnosti. Nevýhody metody: přítomnost ojedinělých případů onemocnění, prudce dráždivý účinek léku na sliznici oka, někdy simulující gonoblinu, nebezpečí popálení očí, pokud omylem namísto 2% roztoku, je instilován 10% roztok dusičnanu stříbrného. Dlouhodobě se úspěšně používá čerstvý roztok penicilinu v ředění 25 000 ME v 1 ml, který se vpraví dvakrát do očí dítěte - ihned po narození a po 2 hodinách. Ještě lepší je použít 1% emulzi syntetomycinu nebo 5% levomycetinovou mast stejným způsobem.

To dává výraznější antiseptický účinek a nezpůsobuje vedlejší účinky, které se vyskytují při užívání lapisu.

Pro prevenci gonózy je nutná včasná identifikace a léčba pacientů s kapavkou, zejména těhotnými ženami před porodem a dodržováním hygienických pravidel, aby se předešlo infekci spojivek. Matky dětí, které trpí šikanováním, by měly být okamžitě vyšetřeny a v případě zjištění kapavky by měly být ošetřeny.

Léčba. Intramuskulární podání penicilinu, streptomycinu nebo požití synthomycinu, tetracyklinu a dalších antibiotik v kombinaci s očným okem a častou instilací antibiotik do očí. Léčba vede k rychlému vymizení gonokoků z oddělitelné spojivky a uzdravení a zabraňuje komplikacím rohovky.

Konjunktivitida stafylokokové etiologie je v poslední době velmi častá, zejména v souvislosti s prudkým poklesem jiných forem (gonokoková, záškrtová zánět spojivek). Konjunktivitida nemá žádné typické klinické znaky. Etiologie a léčba jsou stanoveny po studiu flóry a citlivosti na určitá antibiotika v jejich lokálním i obecném použití.

Záškrt spojivky je způsoben Lefflerovým difterickým bacilem. V typických případech se pacientům nejprve objeví hyperémie a ostrý otok víček. Oční víčka jsou tak těsná, že nemohou být vyříznuta pro vyšetření sliznice. Současně dochází ke špatnému výtoku mukopurulentu. Po 2–3 dnech se oční víčka změknou, množství výtoku se zvýší. ^ Při převrácení očních víček se na sliznici objeví husté, těžko odmítnuté nekrotické filmy

Obr. 65. Zánět spojivek záškrtu.

povrch vředu trvá (Obr. 65). Obvykle se také pozorují nekrotické skvrny na kůži očních víček a otok sliznice oční bulvy.

S patřičným ošetřením po asi týdnu se množství výtoku zvyšuje, filmy se odmítají, defekty spojivky se promění v granulační povrch, který se postupně hojí jizvami ve tvaru hvězdy. Příležitostně se mezi sliznicemi očí a víčky tvoří adheze. Záškrt spojivky může být komplikován vředem rohovky, který vede k trní, a v obzvláště nepříznivých případech může mít za následek smrt oka. Popsaná forma onemocnění se nazývá difteritická, na rozdíl od lehčí krupopy, ve které dochází k mírnému otokům očních víček a sliznic oční bulvy, je odnímatelná a depozitní na spojivkách chrupavky jemných, povrchových, snadno odstranitelných filmů, za kterých povrch sliznice krvácí. Rohovka netrpí. Výsledek onemocnění je příznivý. Záškrt spojivky je častěji pozorován u dětí a patří do kategorie vzácných izolovaných lokalizací; porážka spojivky obvykle doprovází záškrt hltanu, nosu a hrtanu. Může se však vyskytovat také jako nezávislé onemocnění, doprovázené stejnými příznaky intoxikace a komplikacemi jako záškrt dýchacích cest.

Je třeba poznamenat, že popsaný obraz může být způsoben jinými patogeny: Koch-Wickovou hůlkou, pneumokoky, streptokoky, virovou infekcí atd., Zejména u oslabených dětí, které měly infekční onemocnění. Navíc jsou možné atypické projevy záškrtu (zejména u očkovaných dětí) ve formě katarální konjunktivitidy. Další projevy tohoto onemocnění a epidemiologická situace, zejména v dětských skupinách, pomáhají diagnostikovat tuto konjunktivitidu. Léčba. Vzhledem k závažnosti onemocnění v případech podezřelých ze záškrtu je nezbytné, aniž by se čekalo na výsledky laboratorní studie, umístit pacienta do izolátoru oddělení infekčního onemocnění a vstříknout mu difterické sérum (6000-10000 jednotek). V závažných případech se také doporučuje obecné užívání antibiotik. Lokálně, v přítomnosti edému očních víček, se aplikuje teplo a později - mytí očí roztokem manganistanu draselného, ​​kterým se nad očními víčky připraví mast z chloramfenikolu. V případech, kdy je rohovka zapojena do procesu, je ukázáno stejné ošetření jako u vředů rohovky.

Akutní zánět spojivek adenovirové etiologie je spojen s katarem horních cest dýchacích a může mít různé klinické příznaky. Katarální konjunktivitida se projevuje mírnou hyperémií sliznice očního víčka a špatným výtokem; membranózní - připomíná difteritickou nebo lobarovou formu záškrtu. Časté onemocnění kojenců a batolat, pacient s katarem horních cest dýchacích, vysoká tělesná teplota, sezónnost onemocnění (období jaro-léto), nepřítomnost jiných příznaků záškrtu, včetně negativních výsledků laboratorních testů na Lefflerových tyčinkách, proti difterii sérum. Možná a folikulární forma konjunktivitidy, klinicky podobná trachomu.

Léčba. Je velmi účinné položit kombinovanou mast na víčka 4–5krát denně a perorálně podávat etazol 4krát denně.

Nemoci slzných cest a jejich studium

Hlavním projevem dysfunkce slzného aparátu je trhání, které spočívá v tom, že slzy proudí přes okraj dolního víčka a stékají po tváři. Zvláště silné trhání dochází při nízkých venkovních teplotách, větru atd. Příčiny trhání jsou velmi rozdílné. Nejčastěji trhání závisí na porušení průchodnosti slzných kanálků v důsledku změny polohy, ucpání nebo zúžení slzného bodu, tubulu, zúžení ve vaku na jejím výstupu a v slzném kanálu. Porušení polohy slzného bodu - jeho zvracení - je pozorováno při zjizvení kůže očních víček po popáleninách, ve výsledku ulcerózní blefaritidy, na základě stáří laxity očních víček, chronické konjunktivitidy s hypertrofií sliznice.

Změny v průměru a poloze otvoru pro slzení jsou viditelné při běžné kontrole. Porušení průchodnosti zbývajících oddělení slzných kanálků (slzný kanálek, slzný vak, slzný kanál) je detekováno speciálními studiemi s použitím límcové zkoušky, promývání slzného laváru, snímání, rentgenového vyšetření.

Kollargolovayaův test je následující. Po nakapání 2% roztoku koloidu do spojivkového vaku se absorbuje do slzných kanálků po 2 minutách a zmizí ze spojivkového vaku. Při lisování na oblast slzného vaku se ze slzného bodu uvolní kapka kolideru, což indikuje normální funkci slzného bodu a tubulární tubulární test. Pokud collargol zůstane ve spojivkovém vaku po dobu delší než 2–5 minut nebo se nalévá slzou přes okraj očního víčka a nevyčnívá ze slzného bodu, když je přitlačován na oblast slzného vaku, znamená to zhoršenou funkci bodu odtržení a tubulu, negativního tubulárního vzorku.

Aby se identifikovala průchodnost vaku a slzně-nosní kanál, provede se test nosního kolagenu. K tomu, hluboko do nosu, do dolní nosní průchodky, vložte vatový tampon a do spojivkového vaku vložte límec. Pokud jsou slzné průchody průchodné, pak se po 5 minutách vata obarví límcem (pozitivní test). Absence barvení tamponem (negativní vzorek) indikuje obstrukci slzných kanálků. Vzorek nosního collargu může být proveden ještě snadněji, pokud je pacientovi nabídnuto, aby si u každé nosní dírky vyhodil nos 5 minut po

Obr. 60. Mytí slzných kanálků.

instilaci klíčníku do spojivkového vaku. V případě průchodnosti slzných kanálků bude výtok z nosu zbarven límcem.

Obr. 61. Ozývání slzných kanálů. Zavedení sondy do slzného bodu; vložení sondy do slzného tubulu.

Obr. 61a. Zvuk slzného systému. Zavedení sondy do slzného vaku.

Pro určení místa zúžení nebo obstrukce slzných kanálků se používá jejich praní a sondování. Za tímto účelem, po předběžné anestézii spojivky, trojnásobná instilace 0,25% roztoku dicainu s tenkou kuželovou sondou rozšiřuje dolní bod slznění, pak se injekcí stříkačkou (obr. 60) vstřikuje 5 až 10 ml fyziologického roztoku pomocí slzného kanálu. V případě normální průchodnosti slzných kanálků se kapalina z nosu vyleje, když zužuje slzné kanály, proudí kapkami a když projdou, protéká zpět skrz horní nebo dolní slzný bod.

Sondování (obr. 61 - 61a) se používá pro diagnostické i terapeutické účely k rozšíření slzných cest. K tomu se používají Baumannovy sondy různých tlouštěk. Sonda je vložena skrz spodní slzný bod a tráví ji nejprve ve svislé poloze a pak v horizontálním směru k kosti nosu; poté se volný konec sondy otočí nahoru a přilne k kosti a projde skrz slzný vak a slzný kanál do nosu. Tato manipulace musí být prováděna lékařem, protože je technicky složitá a může vést ke vzniku falešné cesty a dalších komplikací.

Vzorek Vesta

Provádí se ve dvou stupních (vzorek kanálu Západ a test slzného nosu West).

  • První (Vesta tubulární test) se používá k posouzení stavu slzného systému od slzného bodu k slznému vaku, posouzení kontraktility tubulů.

Technika: Taška se předběžně čistí extruzí, promyje se 2% roztokem kyseliny borité. Poté se do spojivkového vaku vloží 1-2 kapky 3-5% roztoku collargolu nebo protargolu. Pacient musí blikat. Oko se očistí od zbytků límce a přitlačí se na slzný vak. Při normální funkci tubulů v slzných bodech s tímto by se měla objevit barevná tekutina.

  • Druhým vzorkem je posouzení stavu cest od slzného vaku k výstupu slzné tekutiny do spodní nosní konchasum (slzně-nosní sonda West).

Technika: Do dutiny spojivky se vpraví 2-3 kapky 1-3% roztoku collargolu nebo fluoresceinu; Všimněte si doby instilace a doby vymizení barviva ze spojivkového vaku (obvykle by neměla překročit 3-5 minut). Pod spodní podšívkou je vložena volná vata nebo gázová podložka. Po 5 minutách po nanesení barviva se každou minutu tampon odstraní pinzetou z nosu a stanoví se doba jeho zbarvení.

Nosní test Vesta je považován za pozitivní, pokud byl tampon barven během prvních 7 minut poté, co bylo barvivo instalováno, a slabě pozitivní nebo negativní, pokud bylo barvení zaznamenáno po 10 minutách nebo pokud vůbec nedošlo.

V případech, kdy tubulární nebo slzno-nosní testy Vesta nebo obojí, jsou pomalé nebo negativní, diagnostické snímání by mělo být prováděno pomocí Bowmanovy sondy (č. 1).

ČÁST 1 NEWBORN DACRYOCYSTITIES

Dakryocystitida je jedním z nejčastějších zánětlivých onemocnění oka u dětí, které tvoří 7 až 14% oftalmopatologie dětství a vyvíjí se zejména u novorozenců. Frekvence neonatální dakryocystitidy je podle různých autorů 1-4% všech novorozenců (Beklemisheva MG, 1973; Cherkunov B.F., 2001; Brzhesky VV, et al., 2005). Neošetřená včasná dakryocystitida vede k potřebě složitých opakovaných chirurgických operací a je často špatně léčitelná, což vede k trvalému trhání, což dále omezuje volbu povolání.

Dakryocystitida novorozenců - zánět slzného vaku, způsobený vrozeným zúžením nebo obstrukcí slz, klinicky se projevující formou prvního katarálního a následně hnisavého zánětu (hnisavý, hlenovitý, hnisavý nebo slizniční dacryocystitida) (obr. 1, 2, viz barva).

Etiologie a patogeneze

Hlavní příčinou neonatální dakryocystitidy je obstrukce slzného kanálu v důsledku přítomnosti embryonální, želatinové zátky hlenu a nekrotických embryonálních buněk nebo rudimentární embryonální membrány, která neměla čas na rozpuštění do porodu (nerozvinutá, neperforovaná).

Ventil Hasner, který byl způsoben narozením, uzavře výstup z slzného kanálu do nosní dutiny (Cherkunov B.F., 2001; Chinenov I.M., 2002; Somov E.E., 2005; Kanski D., 2006; Saydasheva E.N. et al., 2006; Taylor D., 1997; Fanaroff AA, Martin RJ, 2000).

Normálně je výstup z slzného kanálu uzavřen až do 8. měsíce těhotenství. U 35% novorozenců je výtok z nosního kanálu uzavřen embryonální membránou, u téměř 10% novorozenců je detekován selhání slzných cest různých stupňů (Krasnov MM, Beloglazov V.G., 1989; Cherkunov B.F., 2001). V prvních dnech nebo týdnech po narození dítěte se průchodnost slzného kanálu obvykle obnovuje sama se zástrčkou, která vychází ven, nebo se trhá film slzného kanálu. Není-li lumen slzného kanálu sám o sobě uvolněn, vyvíjí se dakryocystitida novorozence. Obsah slzného vaku (hlenu, detritu embryonálních, epiteliálních buněk) je příznivým prostředím pro rozvoj zánětlivého procesu.

Dalšími příčinami obstrukce slzných kanálků novorozenců mohou být jejich vrozené abnormality nebo účinky poranění při porodu. Mezi nimi je nejčastější zúžení kostního slzně-nosního kanálu nebo membránového slzně-nosního kanálu, zejména v místě přechodu slzného vaku do slzného nosního kanálu; diverticula a záhyby slzného vaku, anomální výtok slzně-nosní dutiny do nosní dutiny: úzký, mučivý výstup, často pokrytý nosní sliznicí nebo výstupem několika vylučovacích kanálků. Méně častý je vznik slzně-nosního kanálu při dysostóze horní čelisti (Beloglazov VG, 1980, 2002; Cherkunov BF, 2001; Grobmann T., Putz R., 1972; Goldbere A., Hurwitz J.J., 1979).

Anatomické rysy struktury nosní dutiny u novorozenců (malá výška nosní dutiny, úzké nosní průchody, časté zkreslení nosní přepážky, téměř žádný objem dolního nosního průchodu v důsledku relativně silné spodní nosní konchy dotýkající se dna nosní dutiny a uzavření dolního nosního průchodu) přispívají k insolvenci způsoby. Polovina dětí má navíc zánět sliznic a abnormality nosní dutiny.

Rhinogenní faktor může být doprovázen, zhoršuje prognózu léčby nebo je hlavní příčinou nevyléčitelného epiphora (slzení) (Beloglazov VG, 1980; 2002; Cherkunov B.F., 2001).

Roztržení novorozenců se prakticky neděje z důvodu nedostatečného vývoje slzných žláz. Oko novorozence je navlhčeno

tajemství sliznic žláz spojivky. Normální trhání u 90% dětí je tvořeno 2-3 měsíčním životem dítěte.

Hlavními faktory, které zajišťují normální trhání dítěte, jsou kapilárnost slzných punktů (nasávání tekutin v nich), negativní tlak v slzném systému (v důsledku kontrakce a relaxace kruhových svalů oka a Hornerových svalů), redukce slzného vaku, gravitace slz, a záhyby sliznice slzných kanálků, které hrají úlohu hydraulických ventilů (Malinovsky GF, Motor VV, 2000; Cherkunov BF, 2001). Absence patologie v nosní dutině a zachování nosního dýchání jsou důležité pro zajištění normálního trhání (Beloglazov VG, 1980 a 2002).

Hlavními klinickými příznaky novorozence dakryocystitidy jsou hnisavý, hlenovitý nebo mukopurulentní výtok v dutině spojivek jednoho nebo více očí v prvních dnech nebo týdnech života. Hyperemie spojivky je možná, slzování, méně často - slzení (Kovalevsky, EI, 1969; Avetisov, ES, et al., 1987).

Kardinálním znakem onemocnění je uvolnění hlenu nebo hnisu z slzných punktů (častěji dolních) při stisknutí oblasti slzného vaku - stlačení (obr. 3). Nicméně v případech těžké vrozené nebo post-pobuřující stenózy, fúze slzných kanálků nebo na pozadí léků může tento příznak chybět. Roztržení, trhání se obvykle zjistí o něco později, protože se zvyšuje věková produkce slz. Při pečlivé péči se může profylaktické ošetření dětských očí dezinfekčními roztoky, výtokem z očí a slzami, zejména u předčasně narozených dětí, objevit mnohem později - ve druhém nebo třetím měsíci života (Avetisov, ES, et al., 1987; Cherkunov, B.F., 2001; Saidasheva, EI, et al., 2006).

Často se v prvních dnech života detekuje vrozená vada slzného vaku - dakryocystistelekapsie slzného vaku (obr. 4, viz barevná poznámka) (Harris GI et al., 1982; Taylor D., 1997; Taylor D., Hoyt K., 2007). Tato připomínková formace v oblasti sáčku nepulzuje, kůže nad ní má modravě purpurový odstín v důsledku natahování tkání, s rozvojem infekce v dutině slzného sáčku, žlutý obsah sáčku se projevuje přes kůži.

Při analýze stížností je nutné stanovit přítomnost a předepisování výtoku z očí, slzení nebo slzení, dynamiku stížností; zjistit, jak bylo dítě ošetřeno, od jakého věku a jak dlouho. Je nutné podrobně zaregistrovat, které lokální léky již byly použity, jaký účinek nebo nežádoucí účinky byly pozorovány na části spojivky a na kůži očních víček. Nezapomeňte požádat matku dítěte, aby prokázala techniku ​​masáže na sebe a na dítě.

Studie stavu slzných orgánů začíná externím vyšetřením: vyhodnotit přítomnost slzení nebo trhání v klidném stavu dítěte, polohu očních víček, klenbu na očních víčkách a růst řas. U novorozenců, obzvláště s baculatými tvářemi, mongoloidním typem obličeje, úzkou palpebrální fisurou nebo epicanthus, je často pozorován záhyb dolního víčka, který je doprovázen slzením a trichiasis - řasy jsou otočeny směrem k oční bulvě a poškozují rohovku. V takových případech není chirurgická léčba obvykle vyžadována v raném věku, ale k prevenci keratitidy a zakalení rohovky je nutná aktivní keratoprotektivní léčba (3krát denně 3krát denně, 2krát denně kukuřice).

Určete přítomnost a vlastnosti slzných bodů. Často u dětí chybí jeden nebo všechny body slz nebo jsou uzavřeny zárodečným filmem. Pro lepší vizualizaci slzných punkcí by měly být do spojivkového vaku vloženy 1-2 kapky 2-3% roztoku collargolu.

Lak slzného vaku se komprimuje (obr. 3, viz barevná vložka), aby se vyhodnotila povaha a množství výtoku z slzného otvoru a slzného vaku.

Povaha výboje (sliznice, mukopurulentní nebo hnisavé) pravděpodobně bude posuzovat typ infekčního agens. Objemová žlutá hnis je charakteristická pro stafylokokovou infekci, hojný výtok mukopurulentu, někdy s nazelenalým nádechem může být s kapavkovou infekcí, tekutým nažloutlým hnisem nebo hlenem - s chlamydiovou infekcí. Jemný, viskózní výboj na pozadí nestabilního trhání nebo trhání

často projevem alergické reakce na dříve používaná lokální antibiotika.

Množství výtoku, uvolněné z slzného vaku během jeho stlačování, umožňuje nepřímo posoudit velikost slzného vaku a předpokládat přítomnost dilatace slzného vaku bez radiografického vyšetření.

Přítomnost kožní hyperémie, infiltrace tkání, fluktuace v oblasti slzného vaku indikují akutní zánět slzného vaku. Edém, rozlitá kožní hyperémie nebo otoky v oblasti slzného vaku mohou být známkou toho, že zánětlivý proces přesáhl vak.

Funkční studium slzného traktu

Po vytlačení obsahu z slzného vaku a čištění nosní dutiny dítěte se provedou barevné testy: tubulární a nasální (Avetisov, ES, et al., 1987; Somov, EE, Brzhesky, VV, 1994).

Pro kontrolu sací funkce slzných bodů, tubulů a vaků se provádí zkouška kanalikulárního (sání).

Do spojivkové dutiny se vloží 2–3 kapky 3% kolagenu. Vymizení barvy z dutiny spojivky nejpozději do 5 minut ukazuje normální funkci slzných punkcí, tubulů, vaků (pozitivní tubulární test). Zpoždění barvy v dutině spojivky až do 10 minut po instilaci indikuje funkční selhání slzných kanálků, často doprovázené stížnostmi trhání nebo roztržení během větru, studeného (zpomaleného tubulárního testu). Pokud barva zůstane v dutině spojivky déle než 10 minut - existuje překážka pro odtok slz ze slzných bodů, tubulů (negativní tubulární test).

Nosní test (slza-nosní test Vesta) je určen k určení stupně průchodnosti celého slzného systému.

Po instilaci 2 až 3 kapky 3% collargolu do dutiny spojivek, kdy zbarvení kolonií na konci turundy bavlny zavedené do spodního nosního průchodu dítěte (do hloubky 2 cm od vstupu do nosu) ukazuje normální propustnost celého slzného systému nejpozději 5 minut. (nosní test je pozitivní). Vzhled barvy v nosní dutině po 6-10 minutách odhaluje zpomalení aktivní průchodnosti celého slzného systému (zpomaluje nosní test) - musíte zkontrolovat pasivní

průchodnost promytím slzných kanálků nebo rentgenové kontrastní studie. Vzhled barvy v nosní dutině po 10 minutách nebo její nedostatek diagnostikuje úplné porušení aktivní průchodnosti celého slzného systému - je nutné objasnit úroveň a povahu léze pomocí rentgenové studie kontrastu.

Při provádění barevných testů u novorozence leží dítě na zádech, obvykle křičí a ústa jsou otevřená, takže je vhodnější pozorovat vzhled barvy (collargola) ne v nose, ale na zadní straně krku - tzv. "Nazofaryngeální test u kojenců". Interpretace výsledků slzného nazofaryngeálního testu je totožná s nazálním testem - vzhled barvy na zadní straně hltanu nejpozději do 5 minut ukazuje normální průchodnost celého slzného systému (test slzného nosohltanu je pozitivní).

Při pomalém nazálním nebo nazofaryngeálním testu nebo podezřelém rhinogenním faktoru se provede „dvojitý West test“ - opakujte test po aplikaci tamponu 0,1% roztokem adrenalinu do dolního nosního průchodu. Pokud se po adrenalizaci dolní nosní sliznice objeví barva v nose nejpozději 5 minut po instilaci collargolu (test s dvojitým západem je pozitivní), je diagnostikována přítomnost rhinogenní příčiny slzení vyžadující léčbu ORL specialisty.

Souběžně s eliminací identifikované vrozené obstrukce slzných kanálků se provádí mikrobiologické vyšetření šmouh, šrotů a kultur výtoku ze spojivky očních víček.

Pasivní průchodnost slzných kanálků je určována snímáním a / nebo mytím.

Sondování slzných kanálků se provádí stejným způsobem, a to jak pro diagnostické, tak pro terapeutické účely: Kuželové sondy Zichel budou vztyčovat dolní nebo horní slzný bod (Obr. 5, viz barevná náplast) a sondovat slzný kanál (Obr. 6, viz barva vložka); pak sonda Bowman Cylinder Probe? 1-2 nebo měkká sonda - kanyla s uzavřeným koncem a stranou

díra se používá pro sondování slzného vaku a slzného nosního kanálu (přesněji kanálu) (obr. 7, viz barevná náplast). Snímání trhacích kanálů je ukončeno povinným praním. Pro současné snímání a proplachování slzných kanálků se používají duté kanylové sondy, které jsou spojeny trubičkou s injekční stříkačkou nebo umístěny na špičce stříkačky (Bobrova NF, Verba SA, 1996).

Promývání slzných kanálků se provádí přes horní nebo dolní místa slzného kanyly kanylou a injekční stříkačkou (obr. 8, 9, viz barevná poznámka). V případě normální průchodnosti slzných kanálků, promývací kapalina (roztok nitrofurálu (furacilin 1: 5000), picloxidin (vitabact), chloramfenikol (levomycetin 0,25%, atd.) Volně přechází do nosohltanu.

a mytí slzných kanálů

Sondování a mytí slzného kanálu u novorozenců má své vlastní vlastnosti. Je důležité zajistit imobilizaci dítěte s rigidní fixací hlavy a trupu v důsledku možné subluxace krčního obratle dítěte během zákroku. Vzhledem k možnému pronikání proplachovací tekutiny do dýchacího traktu se doporučuje resuscitační a anesteziologická podpora, zejména u předčasně oslabených novorozenců. Jsou popsány případy zástavy dýchání, úmrtí při snímání slzných kanálků s jejich promýváním u novorozenců.

Mezi komplikace sondování slzných cest jsou známy:

• prasknutí zapálené stěny slzného tubulu s ostrou rotací sondy z horizontální do vertikální polohy;

• roztržení stěny slzného sáčku průnikem sondy mezi stěnu slzného nosu a kostnatou stěnu slzného kanálu nebo do měkkých tkání podél předního povrchu horní čelisti, následované sinusitidou, flegmonem slzného vaku, oběžnou dráhou, tromboflebitidou a dokonce meningoencefalitidou;

• poškození stěny kostního kanálu s průnikem sondy do čelistní dutiny;

• poškození slzných kostí proniknutím do nosní dutiny, etmoiditidy atd.;

• Jsou popsány případy zlomeniny sondy, které vyžadují chirurgické odstranění nečistot.

Významné krvácení z nosu během snímání je vzácné a malé - nevyhnutelné a je známkou obnovení průchodnosti slzného kanálu, protože je častěji způsobeno rupturou vaskularizovaného filmu nebo menším poškozením sliznice na výstupu z slzného nosního kanálu. Samotná manipulace byla dříve nazývána „krvavým snímáním“.

Pro prevenci komplikací u novorozenců je nutné usilovat o atraumatickou techniku ​​snímání a mytí slzných kanálků: použít speciální tenké sondy a kanyly, vyhnout se velké tekutině proplachování hlavy, namazat sondy a kanyly masti a nevynutit jejich propagaci, vzhledem k přítomnosti komplexního systému záhybů, ventilů, klapek podél slzných kanálků.

Rozhodující vazba v budoucím normálním fungování slzných kanálků a kvalita aktivního trhání u dítěte - zachování pružnosti slzných kanálků - je do značné míry určována kvalitou jejich prvního vnímání u novorozenců.

Atonie slzných tubulů po jejich traumatickém ozáření tlustými sondami vede k nevyléčitelnému, bolestivému trhání a trhání v budoucnu.

Rentgenové vyšetření s kontrastními slznými kanály umožňuje objasnit úroveň a stupeň porušení jejich průchodnosti.

Dakryocystorinová rentgenová difrakce se provádí v okcipitofrontálních a bitemporálních projekcích po injekci kanyly kontrastním činidlem jodolipolem (0,5 ml) přes slzný tubul (obvykle nižší) do slzného vaku.

V závažných případech v kombinaci vrozených vad užitečného CT hlavy s kontrastním dakriotsistorentgenografiey (-omnipak kontrast), což nám umožňuje získat jedinečné informace o vztahu mezi slzného vaku s okolními tkáněmi a identifikovat časté vrozené anomálie - píštěle, jizvení, divertiklů, atrézie z kanálků, taška slzy nosní kanál, kanál, dutiny atd.

Rentgenové vyšetření může být provedeno ve spánku dítěte nebo v anestezii. U novorozenců s dakryocystitidou by však rentgenové vyšetření mělo mít velmi omezené indikace - pouze případy neúčinného snímání nebo vrozené vrozené vady kombinované.

Indikace pro konzultace s dalšími odborníky Rhinologický výzkum

Vzhledem k anatomickým rysům struktury nosní dutiny a jejích paranazálních dutin u novorozenců (podrobněji viz výše), jejich zánětu a patologii u téměř poloviny novorozenců by měla být endoskopie nosní dutiny považována za povinnou studii u dětí s dakryocystitidou novorozenců.

Při sondování je tedy důležité brát v úvahu různé možnosti struktury nosu: konkávní a sploštěný nosní tvar, nízký a široký nosní nos (Grigorieva VI, 1968), neuzavření horního patra může být možné, atd. Rhinologický výzkum nejen odhaluje různé patologické změny v nosní dutině, ale také zvolit optimální algoritmus pro následnou léčbu dakryocystitidy novorozence, vrozené obstrukce slzného kanálu, zvýšit jeho účinnost.

Dítě s dakryocystitidou novorozence vyžaduje klinický krevní test a vyšetření pediatrem k posouzení fyzické kondice dítěte a vyloučení akutních respiračních virových infekcí, alergií a průvodních onemocnění. Existují případy meningoencefalitidy, sepse po sondování slzného kanálu u dítěte s hnisavou dakryocystitidou na pozadí výrazné leukocytózy a hypertermie.

Cílem léčby je obnovit fyziologickou průchodnost slzných cest, zastavit zánětlivý proces v slzném vaku, dezinfikovat celý slzný systém jako celek.

Léčba dakryocystitidy novorozence by měla být pravděpodobně dřívější, jemnější a měla by být zahájena masáží sáňkovacího sáčku, jejíž technika by měla být vyučována dětským rodičům nejen teoreticky, ale prakticky, a to tím, že dětem předvede masážní techniku ​​a vyzve matku, aby ukázala získané dovednosti dítěti.

Správně provedená masáž slzného vaku vede k úplnému uzdravení dítěte bez chirurgické manipulace u 1/3 dětí do 2 měsíců, u 1/5 dětí ve věku 2-4 měsíců a pouze u 1/10 dětí ve věku nad 4 měsíce (Brzesky In., 2005).

Účelem masáže je vytvořit kapky hydrostatického tlaku v trhacím systému s pohyblivými pohyby směrem dolů, které mohou odstranit želatinovou zátku nebo rozbít základní vrstvu, která uzavře výstup z nosního kanálu do nosu.

Technika masáže slzného vaku (obr. 10, viz barevná poznámka).

Tlaková sestupná masáž prstů slzného vaku je následující.

Po umytí rukou je nutné udělat 5-10 trhavých pohybů od horní strany dolů s ukazováčkem pravé ruky, přesně ve svislém směru. Chcete-li aspirovat, tlačit měkké tkáně spolu s slzným vakem a ústy slzných kanálků do kostí nosu (blokování refluxu skrz slzný punktum), zatlačte obsah vaku dolů do slzného kanálu.

Často rodiče kopírují pohyby lékaře provádějícího kompresi slzného vaku, aby zhodnotili jeho obsah, pokud jde o pohyb vzhůru jako masáž slzného vaku. Je přísně zakázáno, aby rodiče vytlačili hnis ze slzného vaku. Retrográdní pohyb hnisu způsobuje zánět slzných kanálků. Kruhové, spirálové a jiné pohyby jsou také nepřijatelné, protože opakované "tření" hnisavého obsahu do stěn vaku může vést k jeho protažení, deformaci a dokonce prasknutí.

Masážní pohyb byste měli zahájit pocitem vnitřní vnitřní trhliny očních víček (těsné vodorovné šňůry pod kůží ve vnitřním rohu oka), umístit podložku ukazováčku pravé ruky těsně nad komisi (oblouk slzného vaku vyčnívá 3-4 mm nad vnitřním vazem) a ukončit sestupný jogging pohyb - 1 cm pod tímto hrotem.

Masáž by měla být prováděna 5-6 krát denně - před každým krmením dítěte. Po masáži slzného vaku vysaďte předepsané dezinfekční oční kapky. Aby se zabránilo podráždění kůže, je nutné odstranit zbytky očních kapek vlhkou sterilní bavlnou z kůže očních víček. Matka dítěte by měla být vysvětlena o nepřípustnosti umístění mateřského mléka, čaje atd. Do očí dítěte.

Masáž slzného vaku je kategoricky kontraindikována a měla by být zastavena při prvních známkách zánětu nad slzným vakem - edémem, hyperémií kůže nebo otokem v oblasti slzného vaku.

Masáž slzného vaku je kombinována s dezinfekční, antibakteriální terapií.

Mikrobiologická studie výtoku spojivek, výtok z slzného vaku dětí s novorozeneckou dacryocystitidou u více než 95% dětí odhalila patogenní stafylokoky (často hemolytické, zlaté), které jsou citlivé na chloramfenikol, gentamicin, méně často - streptokoky (Allen, 1996) a dokonce i modré papily, nebo dokonce synegulnuyu cane. Obvykle se před získáním výsledků laboratorních testů, identifikací flóry (oddělené od spojivky očních víček) a její citlivosti na antibiotika doporučuje zahájit léčbu s použitím minimálně toxických, nealergenních dezinfekčních prostředků pro mytí očí novorozenců.

V posledních letech se vitabact (0,05% picloxydin), schválený WHO pro použití u novorozenců, stal moderním přípravkem pro léčbu infekcí předního oka u dětí. Široká škála antibakteriálních účinků tohoto léku je srovnatelná s antibiotiky a pokrývá Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Esherichiae coli, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, inhibici Chlamydia trachophytesis. Výhodou tohoto antiseptika je také nedostatečná zkřížená citlivost s antibiotiky, absence alergických reakcí u dětí a nízká cena.

Použití léčiv z 20% roztoku sulfacylátu sodného je nežádoucí v důsledku tvorby krystalů, což brání odtoku slzné tekutiny (Pilman, NI, 1967; Saydasheva, EI a

Místní antibiotika (chloramfenikol 0,25%, tobrex 0,3%, gentamicin 0,3%) by měla být předepsána striktně v souladu s výsledky studií citlivosti. Místní použití ciprofloxacinu (cipromed, ciprofloxacin, atd.) Je u novorozenců kontraindikováno. V případě alergické reakce je navíc předepsán lekrolin.

Pokud správně provedená sestupná masáž slzného vaku po dobu 1-2 týdnů nevede k uzdravení, je nutné vyšetřit slzný kanál, je lepší ve věku dítěte od 1 do 3 měsíců.

Sondování slzných kanálků je zároveň diagnostickým postupem pro hodnocení jejich propustnosti a terapeutického účinku, protože eliminuje obstrukci slzného traktu, lámání embryonální zátky nebo filmu, obnovení permeability slzného systému (technika snímání popsaná výše v záhlaví instrumentálních studií (viz obr. 5). Obr. 6. Sondování dolního slzného kanálu, Obr.

Většina oftalmologů provádí primární snímání klasickou metodou přes dolní slzný bod a během opakovaných sond a promývání, přičemž šetří dolní slzný kanál jako nejdůležitější při roztržení horního slzného bodu. Více než polovina dětí má dostatek jednorázového ozvučení, jedna čtvrtina dětí potřebuje dvojnásobné ozvučení, opakuje se desetina.

Podle American Academy of Ophthalmology (1992) je léčba dacryocystitidy snímáním účinná u 90% dětí mladších 9 měsíců, zejména v raném stádiu.

Účinnost sestupného snímání slzného kanálu s jejich mytím (někdy opakovaným) u dětí ve věku 1-3 měsíců je 92-98,1% v případech, kdy obstrukce slzného kanálu je uzávěr nosní trubice s fetální zátkou nebo filmem. Sondování slzných kanálků může být neúčinné, pokud je jejich obstrukce způsobena jinými příčinami (patologie slzného vaku, aplázie kostního slzného nosního kanálu, patologie nosu, okolních tkání atd.).

S pozdním primárním snímáním se účinnost léčby snižuje u dětí starších 1 roku na 74,1% au opakovaných sond v důsledku recidiv dakryocystitidy u dětí do 1 roku věku - až 75,3%, dětí ve věku 1-2 let - do 65,1% (Brzheskiy V.V. et al., 2005).

U dětí starších než 1 rok by však léčba dacryocystitidy měla začínat snímáním.

Endonasální retrográdní snímání je možné u dětí starších 2 měsíců (Krasnov MM, Beloglazov V.G., 1989; Beloglazov V.G.,

2002), jehož účinnost u dětí mladších než 1,5 roku dosahuje 94,6%, i když tradiční vnější snímání shora dolů je stále všeobecnější. U dětí starších než 1,5 roku je endonasální ozvučení k ničemu kvůli obliteraci celého slzně-nosního kanálu tímto věkem (Cherkunov B.F., 2001). Častěji se metoda retrográdního snímání používá v nepřítomnosti účinku externí metody nebo patologie nosní dutiny.

Obecně řečeno, ozvučení je poměrně bezpečný postup, ale stejně jako každý chirurgický zákrok, není bez rizika možných komplikací, proto by mělo být ozvučení prováděno ne doma, ale v ambulantním operačním sále se zvláštní péčí a delikátností. S ohledem na anatomické varianty struktury a věkové rysy slz a nosu u dětí by měly být vyšetřeny zkušeným lékařem, který má dostatečné dovednosti k provedení tohoto zákroku.

Opláchnutí trhacích kanálů se provádí ihned po snímání (obr. 8, 9, viz barevný list). Technika praní je popsána výše v kapitole Instrumentální studie.

Pro praní slzných kanálků s terapeutickým účelem se používají stejná lokální antibakteriální činidla jako pro instilaci (vitabact, levomycetin 0,25%, tobrex 0,3%, gentami-

Názor oftalmologové o vhodnosti pokusu o obnovení průchodnosti slzných kanálků opakovaným mytím - před sondováním (Panfilov NI, Pilman NI, 1967; Kovalevsky EI, 1969; Avetisov ES, et al., 1987; Chinenov IM, 2002) se v posledních letech mění. Mnozí autoři uvádějí, že pokus provést primární výplach slzných kanálků během dakryocystitidy novorozenců, aby se rozbila embryonální zátka nebo film proudem kapaliny pod tlakem, často vede k prasknutí změněné zánětlivé stěny slzného kanálu nebo slzného vaku se zánětem okolních tkání. Proto se s neúčinností masáže slzného vaku u novorozenců s dakryocystitidou doporučuje nejprve prozkoumat slzné kanály, s garantovanou obnovou jejich průchodnosti a následným promytím k jejich rehabilitaci (Brzhesky VV a spoluautoři, 2005; Saidasheva EI a

Další péče o pacienta

V budoucnu je nutné přetrvávat dlouhodobou léčbu drogami (od 1 do 3 měsíců), aby se zcela zastavily příznaky zánětlivého procesu v slzném vaku a zabránilo se opakování zánětu, který není u dětí vzácný. K tomuto účelu, kromě instilace očních kapek, v případě potřeby opakované proplachování slzně-nosních průchodů roztoky antibiotik nebo kombinačních léčiv (garazon, tobradex).

Po jednorázové sondě s proplachováním slzami se obvykle zotavuje dítě ve věku 1-2 měsíců. Dítě ve věku 2–3 měsíců je dostačující k tomu, aby mělo 1 snímání a 2–3 umytí v intervalech 7–10 dnů. U pozdních dětí, které jsou starší než 4-6 měsíců, s vysoce patogenní mikroflórou, souběžnou patologií nosohltanu, vrozenými anomáliemi apod., Je nutné provádět dlouhodobou léčbu slzného vaku - opakované cykly ozvučení, hygienických a zdravotních výplachů slzného traktu s individuálním výběrem medikací v závislosti na mikrobiologické flóře nalezené ve studiu obsahu slzného vaku dítěte.

Pouze včasné snímání slzných cest, obnovení jejich průchodnosti a úplná reorganizace slzného vaku s opakovanými lékařskými promýváními zabrání post-zánětlivým jizevnatým deformitám, flegmonům slzného vaku a nutnosti radikálnější chirurgické léčby.

Při neúspěšném opakovaném sondování a průběhu lékařského výplachu slzného kanálu pro děti ve věku 5-7 let bez ektazie slzného vaku mimo období exacerbace dakryocystitidy je možná intubace slzného kanálu. Navíc, elastické tubuly, prováděné přes slzy z tubulu nebo retrográdně z nosu, by měly být ponechány po dlouhou dobu - 3-4 měsíce až 2 roky! (I. Chinenov, 2002; Belogla

S neúčinností léčby děti starší 5 let a starší (s dostatečnou tvorbou kostry obličeje, nosních kostí) vykazovaly komplexní radikální operaci - dakryocystorhinostomii - obnovu píštěle mezi slzným vakem a nosní dutinou s trepanningem nosních kostí (trefin a frezoy, ultrazvukový nůž, holmium) laserem atd.), často prováděné venku

(až 70%), méně často - endonasal. Někteří oftalmologové provádějí endonasální dakryocytózu u dětí ve věku 2–3 let (Beloglazov V. G., 2002; Chinenov I. M., 2002).

Endonazální operace mají nesporné výhody: vysoce efektivní, nízko traumatický, kosmetický (bez kožních řezů), méně narušující fyziologii slzného systému, schopný eliminovat anatomické a patologické rhinogenní faktory, ale vyžadující speciální školení specialistů, trénink oftalmologů v rinoskopii, ORL trénink a speciální vybavení.

Indikace pro hospitalizaci

Léčba se zpravidla provádí ambulantně, pouze s neúčinností opakovaného sondování a praní slzného kanálu je indikována léčba lůžka - průběh zdravotnické péče s praním slzných cest, výběr léků na základě výsledků antibiotik pro děti ve věku 1-5 let nebo dakryocystorhinostomie pro děti 5-7 let.

Léčba novorozence dacryocystitis vyžaduje diferencovaný individuální přístup, který bere v úvahu věk dítěte, klinickou formu dakryocystitidy, délku trvání onemocnění, povahu procesu, možné komplikace, předchozí léčbu a její účinnost, přítomnost vrozených vývojových anomálií maxilofaciální oblasti, rinogenního faktoru atd.

Pozdní a nedostatečná léčba dacryocystitidy u novorozenců je hrozbou pro rozvoj vředu rohovky s rizikem ztráty zraku.

Hlavními závažnými komplikacemi neonatální dakryocystitidy jsou uvolnění zánětlivého procesu za slzným vakem: akutní hnisavá peridakryocystitida, absces a flegmon slzného vaku (nebo flegmonózní dakryocystitida). Purulentní infekce ze slzného vaku se může šířit do orbitální tkáně (orbitální flegmon) a lebeční dutiny, způsobovat trombózu dutinovitých dutin, meningitidu, sepse s hematogenními ložisky hnisavé infekce (Averbukh S.L. et al., 1971; Beloglazov V.G., 1980 a 2002).

Tyto zánětlivé komplikace se častěji vyskytují v důsledku pozdní návštěvy oftalmologa nebo nesprávnou technikou roztržení.

vak, předčasné a neúplné ošetření. Nejčastěji se objevují exacerbace hnisavého zánětu na pozadí chronického průběhu, takže flegmonózní dakryocystitida může být pozorována v každém věku (obr. 11, viz barevná vložka).

V posledních letech se četnost flegmonů slzného vaku významně zvýšila jako komplikace hnisavé dacryocystitidy u novorozenců (až 5–7% všech vrozených dakryocystitid) a dokonce iv prvních dnech života (Katorgina OA, Gritsyuk SN, 1972; Cherkunov B.F., 2001).

Flegmonózní dakryocystitida je charakterizována prudce se projevující zánětlivou reakcí v oblasti slzného vaku: těžká hyperémie kůže, edém, hustá bolestivá infiltrace okolních tkání, otoky očních víček, tváře s částečným nebo úplným uzavřením puklinové trhliny. Později hustá infiltrace změkne, skrz kůži se otevře absces - vytvoří se vnější fistula (fistula) slzného vaku (obr. 12, viz barevná vložka), která často roste, ale může se opakovat s tvorbou granulí. Méně často se do nosní dutiny otevírá absces - tvoří se intranasální píštěl slzného vaku.

Obvykle je flegmon slzného vaku doprovázen zhoršením celkového stavu dítěte, intoxikací: teplota prudce stoupá, je pozorována krevní leukocytóza a zvyšuje se ESR. Obecný stav dítěte může být závažný, dokonce až septický, takže pokud je podezření na absces nebo flegmon celulitidy, je nutná urgentní léčba lůžka na dětské klinice.

Léčba - širokospektrální antibiotika parenterálně. Během výkyvů v oblasti slzného vaku - otevření abscesu (řez pod vnitřním vazem očních víček). V uplynulých letech byla přijata aktivnější taktika snímání během flegmonu slzného vaku. Je žádoucí na pozadí zlepšování celkového stavu, vyhýbání se spontánnímu otevření abscesu, provádět včasné snímání s proplachováním slzného kanálu antibiotiky (vezměte v úvahu riziko vyluhování tekutiny mimo sáček). Před tím je možné nasávat hnis dutou sondou (Cherkunov B.F., 2001). Křehké chování těchto manipulací, obnovení průchodnosti slzného systému a jeho dezinfekce, obvykle rychle potlačuje zánětlivý proces (Korotgina OA, Gritsyuk SN, 1972).

Pozdní detekce, předčasná a nedostatečná léčba neonatální dakryocystitidy, navzdory obnovení průchodnosti slzného kanálu, vede k chronickým dakryocytům, adhezím v slzném kanálu, dilataci, ektazii a atonii

slzný vak s rozvojem funkčního selhání slzných cest, bolestivé konstantní nebo periodické trhání a často má špatnou prognózu. Proto je třeba se vyhnout sondování pomocí silných sond a v případě potřeby opakované sondování nebo cykly lékařského promývání slzných kanálků by měly být prováděny přes horní místo nižší než slzný bod (Cherkunov B.F., 2001).

Při chronické dakryocystitidě závisí taktika léčby na povaze patologických změn v slzném kanálu zjištěných při rentgenovém vyšetření s kontrastními slznými kanály. Hlavní metodou léčby je dakryocystorhinostomie, která je produkována jak vnější metodou, tak endonasalem.

Aby se zabránilo komplikacím novorozenecké dakryocystitidy, je nutné včasné zjištění onemocnění. Dakryocystitida novorozence je často léčena několik měsíců jako „hnisavá zánět spojivek novorozence“. Nepřijatelné dlouhodobé lokální užívání antibiotik, zvláště vysoce toxických, vedoucích k dočasnému zlepšení, ale ne eliminaci příčiny onemocnění.

Včasná detekce neonatální dakryocystitidy je zcela závislá na kvalifikaci neonatologů a pediatrů, kteří by měli být schopni diagnostikovat dakryocystitidu a naléhavě poslat dítě k léčbě očního lékaře.

Včasná detekce novorozenecké dakryocystitidy a hledání kvalifikované pomoci je skutečnou prevencí chroniky a recidivy zánětu, nevyléčitelného selhání slzného systému v důsledku pozdní léčby a rozhodujícím faktorem pro zvýšení účinnosti léčby.

1. Avetisov ES, Kovalevsky E.I., Khvatova A.V. Anomálie a onemocnění slzného aparátu: Průvodce pediatrickou oftalmologií. - M.: Medicine, 1987. - str. 294-300.

2. Beloglazov V.G. Endonasální metody chirurgické léčby poruch průchodnosti slzných cest: Pokyny. - M., 1980. - 23 s.

3. Beloglazov V.G. Lakrimální orgány. Oční nemoci: Učebnice / Ed. V.G. Kopaevoy. - M.: Medicine, 2002. - str. 168-179.

4. Bobrova N.F., Verba S.A. Modifikace uzavřeného ozvučení v případě vrozené obstrukce slzně-nosních cest // Oftalm. časopisů - 1996. -? 1. - str. 60-62.

5. Brzhesky V.V., Chistyakova M.N., Diskalenko V., Ukhanova L.B., Antanovich L.A. Taktika léčby stenózy slzného traktu u dětí Moderní problémy pediatrické oftalmologie. Mat vědecko-praktické

conf. - SPb., 2005. - s. 75-76.

6. Kansky D. Systém slzení: Klinická oftalmologie: systematický přístup. Per. z angličtiny - M.: Logosphere, 2006. -

7. Katorgina OA, Gritsuk S.N. Včasná aktivní konzervativní léčba flegmonózní dakryocystitidy u dětí // Oftalm. časopisů - 1972. -? 7. - str. 512-514.

8. Krasnov MM, Beloglazov V.G. Problematika diagnostické a léčebné taktiky pro vrozenou dacryocystitidu // Oftalm. časopisů - 1989. -? 3. - str. 146-150.

9. Malinovsky GF, Motor V.V. Praktický průvodce léčbou nemocí slzných orgánů. - Minsk: běloruská věda, 2000 - 192 s.

10. Saydasheva E.I., Somov E.E., Fomina N.V. Infekční onemocnění: Vybrané přednášky o neonatální oftalmologii. - SPb: Nakladatelství Nestor-History, 2006. - str. 188-201.

11. Somov E.E., Brzhesky V.V. Slza. Fyziologie. Výzkumné metody. Klinika - SPb: Science, 1994. - 156 s.

12. Somov E.E. Patologie slzného aparátu oka: Klinická oftalmologie. M.: Med. tiskové informace, 2005. - s. 176-188.

13. Taylor D., Khoyt K. Lacrimální orgány. Dětská oftalmologie. Per.

z angličtiny - M.: „Vydavatelství BINOM“, 2007. - s. 99-103.

14. Cherkunov B.F. Nemoci slzných orgánů. - Samara: SE "Perspective", 2001. - 296 s.

15. Chinenov I.M. Patologie slzných orgánů. Oftalmologie: Učebnice / Ed. E.I. Sidorenko. - M.: GEOTAR-Med, 2002. - P. 143-153.

16. Goldbere A., Hurwitz J.J. Vrozené abnormality lakrimální drenáže: Management obtížných případů // Canad. J. Ophthal. - 1979. - sv. 14. - str. 106-109.

17. Grobmann T., Putz R. Uberdie Angeborene Tranengangstenose der Neugeborenen ihre Anatomie, ihr Folgen und Behandlung // Klin Mbl. Augenheilk. - 1972. - Bd. 160. - S. 563-572.

18. Fanaroff A.A., Martin R.J. Novorozenecká-perinatální medicína: nemoci plodu a kojence. 7. vydání // Mosby. - 2000 - sv. 2. - str. 676-1732.

19. Taylor D. Pediatrická oftalmologie. - Londýn: Blackwell Science, 1997. - 1138 s.