Hlavní / Laryngitida

Staphylococcus aureus v nose, kočár, léčba MRS

V posledních desetiletích se infekce mrsa způsobené meticilin-rezistentním Staphylococcus aureus významně rozšířily po celém světě. Vědci dosud nezjistili, s čím je spojen. Je však spolehlivě známo, že nejnebezpečnějším zdrojem infekce není nemocný člověk, ale nositel Staphylococcus aureus (MRS).

Nemocniční a komunitní infekce MRS

První zprávy o detekci kmenů Staphylococcus aureus rezistentních vůči methicilinu (MRSA) se objevily v roce 1961. - méně než dva roky po zavedení meticilinu do klinické praxe.

Odborníci však neocenili bezprostředně význam pozorovaného jevu, ale až koncem 70. let - počátkem 80. let.

Pak bylo jasné, že MRSA:

  • Jednak mají jedinečný biochemický mechanismus rezistence na meticilin, který jim poskytuje rezistenci na všechny polosyntetické peniciliny a cefalosporiny.
  • Za druhé, tyto kmeny mohou akumulovat geny rezistentní na antibiotika, v důsledku čehož se často vyvíjejí „souběžné“ rezistence na jiné třídy antibiotik, od inhibitorů syntézy proteinů (makrolidy, linkosamidy, aminoglykosidy, kyselina fusidová, oxazolidinony) a inhibitoru RNA rifampicinu. končící inhibitory DNA gyrázy - fluorochinolony.
  • Za třetí, jsou schopny šíření epidemií a způsobují těžké nozokomiální infekce.

Dnes jsou nemocniční MRSA (HA-MRSA) hlavními původci nozokomiálních infekcí na klinikách po celém světě. Stačí konstatovat, že četnost detekce kmenů nozokomiálních MRSA dosahuje v USA 60%, v asijských zemích 70%, v Evropské unii je každoročně registrováno 170 tisíc infekcí MRSA ročně, z toho přibližně 5 tisíc je smrtelných.

Mezi nejčastější klinické formy infekce způsobené MRSA patří pooperační infekce ran a pneumonie, méně často infekce močových cest, sepse a abscesy.

• V průměru se přibližně třetina hospitalizovaných pacientů stává nositelem HA-MRSA;

Doporučujeme si přečíst více:

• nosní přeprava je zvláště častá u pacientů, kteří dostávají antibiotickou léčbu na hemodialýze, trpí cukrovkou, imunodeficiencí a infekčními chorobami;

• rozvoj infekce ran je často způsoben autoinfekcí, ale nozokomiální zdroje infekce se zdají být stejně nebezpečné (podle některých zpráv dosahuje nosní doprava mezi zdravotnickým personálem 35%).

Kmeny MRSA získané komunitou (komunitní MRSA - CA-MRSA), které se objevily v 90. letech, nejsou o nic méně problém. ve východní Asii a Kalifornii a poté se velmi rychle rozšířila po celém světě.

Původně byl CA-MRSA považován za produkt vývoje nozokomiálních kmenů MRSA. Jak se ukázalo, špatně. Ve skutečnosti mají svou vlastní genetickou linii a charakteristickou strukturu genetických prvků rezistence vůči methicilinu. Kromě toho existuje gen v genomu zodpovědný za produkci Panton-Valentine (PVL), toxinu, který ničí leukocyty. U HA-MRSA je tento gen identifikován pouze v 5% případů.

Převažující kmeny MRSA získané komunitou jsou spojeny s infekcemi kůže a měkkých tkání. Stále častěji však způsobují a rychle progredují život ohrožující onemocnění, jako je nekrotická pneumonie, těžká sepse, nekrotizující fasciitis. A u mladých zdravých lidí.

Kromě toho se před několika lety stal centrem pozornosti odborníků meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus zoonotického původu (LA-MRSA - MRSA).

Jak se ukázalo, většina izolátů MRSA, izolovaných z hospodářských a domácích zvířat, patří do stejné klonální linie - CC 398.

To umožňuje LA-MRSA diferencovat s nemocničními i mimonemocničními kmeny MRSA. A stejně důležité je, že LA-MRSA CC 398 může být přenesen ze zvířat na člověka. Například v Německu jsou nosní nositelé LA-MRSA 86% chovatelů prasat, 12-45% veterinářů a 4% rodinných příslušníků chovatelů prasat, kteří nemají pravidelný kontakt se zvířaty. Současně v regionech s vysokou hustotou chovů hospodářských zvířat je přeprava LA-MRSA u pacientů po přijetí do nemocnic 17% všech MRSA.

Navzdory častému státu dopravce a v důsledku toho i vstupu do nemocnic nepatří zoonotické stafylokoky k vysoce invazivním patogenům. Důkazem toho je rozsáhlá evropská molekulárně epidemiologická studie, podle které MRSA SS 398 představuje méně než 1% izolátů z krevní kultury.

Mimo nemocnici je však LA-MRSA často spojován s infekcemi kůže a měkkých tkání.

Léčba nosičů stafylokoků v nose

Křemen, chlorofyllipt, stafylokokový toxoid a bakteriofág - všechny tyto tradiční způsoby nakládání se Staphylococcus aureus vyžadují prodloužené použití a dávají malý nebo nestabilní účinek. Další věc je místní antibiotikum mupirocin, který je produktem fermentace saprofytických mikroorganismů druhu Pseudomonas fluorescencí.

Mupirocin je reprezentován několika aktivními metabolity, z nichž asi 95% tvoří kyselina pseudomonová A, které jsou schopny inhibovat enzym isoleucyl-tRNA syntetázu a v důsledku toho potlačují syntézu bakteriálních proteinů. Vytváří vysoké a stabilní koncentrace v povrchových vrstvách kůže nebo nosní sliznice. Systémová absorpce antibiotika je prakticky nepřítomná a přes sliznici nepřesahuje 1,2-5,1% dávky.

Je také důležité, že mupirocin je kromě Staphylococcus aureus účinný proti jiným infekčním agens - grampozitivním a gramnegativním aerobům, gramnegativním nefermentujícím tyčinkám, anaerobům. Pro zástupce normální mikroflóry kůže a sliznic (Micrococcus spp., Corynebacterium spp. A Propionibacterium spp.), Které tvoří přirozenou ochrannou bariéru těla, není antibiotikum nebezpečné.

Navíc, vzhledem k nízké afinitě pro lidskou isoleucyl-tRNA syntetázu, je mupirocin dobře snášen pacienty, nemá teratogenní a embryotoxický účinek, neovlivňuje fertilitu a reprodukční systém, nezpůsobuje fotosenzibilizaci. Ano, rezistence na mupirocin se vyvíjí poměrně zřídka. Nemá však žádnou zkříženou rezistenci s jinými antibiotickými skupinami, v důsledku čehož jeho použití nevede k selekci rezistence na systémová antibiotika.

Mupirocin nosní mast se úspěšně používá pro léčbu Staphylococcus aureus u bakterií. Podle odhadů amerického výzkumníka Mandella je asi 80% případů bakteremie S. aureus způsobeno kmeny identickými s kmeny izolovanými z nosních dutin pacientů. Po rehabilitaci nosních cest však pacienti chirurgických a hemodialyzačních oddělení s pomocí mupirocinové masti mají mnohem menší pravděpodobnost vzniku infekcí stafy.

Navíc po analýze výsledků randomizovaných kontrolovaných studií bylo zjištěno, že identifikace nosičů MRS mezi pacienty, kteří se připravují na operaci a rehabilitují s intranasálním mupirocinem, může téměř dvakrát snížit riziko nozokomiálních infekcí v pooperačním období. Pro srovnání: ve skupině nosičů Staphylococcus aureus, kteří byli reorganizováni pomocí mupirocinové masti, se infekce vyvinuly pouze u 3,6% pacientů, zatímco ve skupině bez reorganizace - v 6,7%.

Podle H. Dmitrieva, ze 65 zaměstnanců jednotky intenzivní péče a jednotky intenzivní péče Ruského centra pro výzkum rakoviny. H.H. Nosy nosu nosu nosorožce Staphylococcus aureus, včetně kmenů rezistentních na meticilin, bylo 17 osob (26%). 5-7 dnů po ukončení použití nosní masti mupirocinem byla zaznamenána eradikace S. aureus u všech nosičů. Za měsíc zůstal tento efekt v 94%, za 5-6 měsíců - 76%, za 8-9 měsíců - 60% zaměstnanců.

Na základě získaných údajů se doporučuje opakovat sanaci mupirocinovou masti každých 6-9 měsíců. A zároveň všichni zaměstnanci zdravotnického zařízení, kteří jsou nositeli Staphylococcus aureus.

Stručně řečeno, účinnost mupirocinové masti s nosním nosičem S. aureus je poměrně vysoká. Pokračuje však hledání nových metod rehabilitace. Příkladem je studie o účinnosti dezinfekce cykloferonu, induktoru tvorby endogenního interferonu. Tato studie ukázala, že týden po rehabilitaci 10 ze 16 lidí byl S. aureus zcela vyloučen a patogenní stafylokoky byly nahrazeny zástupcem normální nosní flóry - Staphylococcus epidermidis. Šest účastníků studie bylo stále nositeli Staphylococcus aureus. Je pravda, že ve čtyřech z nich se charakter dopravce změnil z chronického na přechodný.

Měsíc po rehabilitaci se počet dopravců snížil na čtyři osoby. 6 měsíců po rehabilitaci se počet chronických nosičů nezměnil. U 14 účastníků studie však zástupci normální mikroflóry horních cest dýchacích rekolonizovali nosní sliznici. Získaná data podle autora studie ukazují možnost použití cykloferonu pro eradikaci Staphylococcus aureus během nosního bakteriocarrieru.

Staphylococcus je běžná nemocniční infekce

I když se neustále vyvíjejí nová antibiotika, pesimističtí odborníci se domnívají, že rozvoj odolnosti vůči nim je jen otázkou času.

Podle oficiálních statistik se počet úmrtí na jednu z nejnebezpečnějších nemocničních infekcí, MRSA (Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin), v posledních letech významně zvýšil a počet infekcí neustále roste.

Co je Staphylococcus aureus (MRSA)?

Staphylococcus je rozšířená rodina bakterií. Jsou přítomny ve většině lidí a jsou součástí normální mikroflóry kůže, sliznic a tenkého střeva. Přeprava stafylokoků se často vyskytuje u zdravotnického personálu.

Infekce stafylokoky v nemocnicích a porodnicích probíhá prostřednictvím vzduchových kapek a kontaminovaných rukou lékařů. Můžete se nakazit otevřenými ranami, popáleninami, očima, kůží, krví. Infekci je možné přenášet pomocí přístrojů, katétrů, obvazů, předmětů péče a potravin.

MRSA je „modifikací“ Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), která je rezistentní na jedno nebo více antibiotik. K dnešnímu dni výzkumníci našli 17 typů MRSA, lišících se v různých stupních rezistence vůči antibiotikům.

Léčba MRSA vyžaduje použití vyšší dávky léčiv, zvýšení trvání léčby nebo použití alternativního antibakteriálního činidla, na které je tento typ MRSA stále citlivý.

Infekce MRSA může vyvolat širokou škálu příznaků v závislosti na infikovaném orgánu. Příznaky infekce jsou zarudnutí, otok a citlivost infikované oblasti. Klinické projevy stafylokokových onemocnění jsou různé - od kožních onemocnění a pneumonie až po meningitidu a sepse.

Proč existuje MRSA?

Přirozený výběr je stále základním principem vývoje všech živých věcí. A bakterie žijí na tomto světě mnohem déle než my, takže se jim to podařilo. Kromě toho se geny bakterií neustále mění, aby odolávaly svému hlavnímu nepříteli, antibiotikumu.

Slabší typy bakterií, když jsou konfrontovány s antibiotikem, umírají, zatímco ty rezistentnější tyto léky jednoduše ignorují. To znamená, že příště se můžete setkat se stafylokokem, který úspěšně přežil setkání s antibiotikem, a proto k němu získal rezistenci.

To je důvod, proč lékaři vždy doporučují pacientům pít celý průběh antibiotik až do konce. Pokud pacient nedokončí léčbu, většina bakterií zemře, ale ne všechny. Survivors získají rezistenci (tj. Rezistenci) na antibiotika. A každá další mutace pouze zvyšuje schopnost bakterií přežít.

Použití obrovského množství antibiotik v nemocnicích a porodnicích způsobuje obrovské množství mutací stafylokoků, čímž zvyšuje jeho odolnost vůči drogám.

Proč je to tak nebezpečné?

Lze vysvětlit skutečnost, že stafylokoky jsou infikovány v nemocnicích častěji než mimo zdravotnická zařízení.

  • Za prvé, obyvatelé nemocnic jsou obvykle slabší než zbytek populace, což je činí náchylnější k infekci.
  • Za druhé, podmínky v nemocnicích, kde je velký počet lidí v malých oblastech, jsou vynikajícím prostředkem pro přenos infekcí. Infekce MRSA může být velmi nebezpečná pro oslabené pacienty a novorozence, zejména pokud není včas rozpoznána a vyléčena správnými antibiotiky.

Jaké jsou vyhlídky?

Lékaři jsou hluboce znepokojeni zprávami o nárůstu počtu infekcí a úmrtí v důsledku MRSA. Může se stát, že se vytvoří forma stafy rezistentní vůči všem antibiotikům. VRSA nebo vankomycin rezistentní Staphylococcus Aureus, rezistentní na vankomycin, již existuje. Ve Spojeném království je GISA nebo glykopeptid-rezistentní Staphylococcus aureus, který je rezistentní na glykopeptidy, fixní.

I když se neustále vyvíjejí nová antibiotika, pesimističtí odborníci se domnívají, že rozvoj odolnosti vůči nim je jen otázkou času.

Jedním z hlavních důvodů vzniku mikrobů rezistentních na léky je zneužívání antibiotik. Lékař často předepisuje antibiotika pacientům s virovou infekcí. Antibiotika však nemají žádný vliv na viry. Ale bakterie v těle z použití antibiotik se cítí skvěle - mutují a množí se. Proto se nyní doporučuje lékařům snížit předepisování antibiotik.

Důležitým faktorem při ochraně pacientů před MRSA je zlepšení hygienických podmínek v nemocnici. Manuální vyšetření v nemocnicích nyní více škodí než užitku, protože šíří infekci. Zdá se, že řešením tohoto problému je důkladné ošetření rukou po každém pacientovi. K dispozici je také návrh na zavedení v nemocničním personálu zvláštní místo pro zdravotní sestru odpovědnou za čistotu (v ruských nemocnicích jsou tyto povinnosti obvykle přiděleny vrchní sestře oddělení).

Ačkoli otázka, zda jsou špinavé ruce zdrojem stafylokokové reprodukce, je poměrně kontroverzní. Někteří lidé si vzpomínají, že v minulých stoletích lidé - z větší části - ani nevěděli, co je to bakteriální infekce. Vytáhl ze zahrady mrkev, opláchl louže a jedl. A nikdo na něj nezemřel, maximálně pár dní otravného trávení. To proto, že byla přirozeně stimulována lidská imunita. Nyní, v "sterilních" podmínkách porodnic, kde člověk jde ihned po narození, se to nestane. Imunita klesá, proto zvyšuje náchylnost k různým druhům bakterií, které ještě nebyly patogenní.

Zatímco lékaři hledají způsob, jak bojovat proti MRSA, počet infikovaných se neustále zvyšuje. A mnozí odborníci se shodují na tom, že může být vyžadován velký vědecký úspěch, podobný objevu penicilinu, aby lidé mohli účinně odolávat rezistentním bakteriím.

Staphylococcus mrsa

Gram-pozitivní koci představují významný podíl patogenů kontrolních komplikací ve velkých onkologických operacích. Vedoucí úloha ve struktuře grampozitivních patogenů u pacientů s rakovinou s pooperačním RI náleží k S. aureus. Podle CDC, u zdravých lidí, S. aureus kolonizuje nosní sliznici ve 20% případů. MRSA se však registruje u 0,8-1% pacientů během hospitalizace. V onkologii je 20,8% NKI spojeno se S. aureus. Více než 30% pooperačních RI je způsobeno S. aureus, 14% je S. epidermidis.

Krevní kultury mohou zřídka pomoci klinikům diagnostikovat pooperační infekce rány v břišní oblasti. Častým problémem jsou intraabdominální infekce, které se umísťují na 2. místě mezi nejčastějšími příčinami úmrtnosti na infekci. Podle zahraničních údajů je růst mikroorganismu z krve, identický s mikroorganismem z infikované pooperační rány, zaznamenán v 0% případů s apendektomií a dosahuje 5% v přítomnosti perkutánních drenážních zařízení. Když jsou infikovány pooperační rány, je nejvhodnější předepsat krevní kulturu pacientům na jednotce intenzivní péče, kde je úmrtnost na infekci vysoká.

V chirurgii je 15,2% bakteriémie způsobeno S. aureus a je statisticky významně spojena s mortalitou. Závislost vývoje pooperační bakterie na typu mikroorganismu izolovaného ze solanky je významnější než u typu chirurgického zákroku. Detekce S. aureus v ráně je nezávislým rizikovým faktorem pooperační stafylokokové bakterémie s mortalitou až 16%.
Analýza citlivosti Staphylococcus spp. týká především léčiv s hlavní klinickou hodnotou.

Pokud jde o stafylokoky citlivé na meticilin (MSSA, MSSE), je třeba zmínit fluorochinolonovou skupinu používanou k léčbě stafylokokových infekcí (zejména kůže a měkkých tkání), jako je levofloxacin (Tavanic) a moxifloxacin (Avelox), které mají vyšší aktivitu pro stafylokokové ve srovnání s tradičními drogami této skupiny. Mezi těmito antibiotiky neexistuje úplná zkřížená rezistence. Podle našich údajů je moxifloxacin statisticky významně účinnější in vitro u tří nejčastěji izolovaných typů stafylokoků (S. aureus, S. epidermidis, S. haemolylicus) in vitro ve srovnání s levofloxacinem.

B-laktamová antibiotika jsou zpravidla léky pro léčbu stafylokokových infekcí. Existují dva hlavní mechanismy rezistence stafylokoků k této skupině léčiv: produkce b-laktamázy nebo přítomnost dalšího proteinu vázajícího penicilin (PSB2a). Identifikace těchto mechanismů a jejich jasné odlišení od specifických kmenů stafylokoků umožňuje přesně předpovědět účinnost celé skupiny b-laktamových antimikrobiálních léčiv bez nutnosti stanovení citlivosti na každé léčivo zvlášť.
V tomto ohledu byste měli při analýze stafylokokového antibiogramu dodržovat následující pravidla:

• citlivost na benzylpenicilin / ampicillium: kmen nemá žádné mechanismy rezistence. Je možné předvídat citlivost na všechna ostatní b-laktamová antibiotika (například na cefazolip, cefotaxime atd.). Volené léky: přírodní peniciliny (například benzylpenicilin - penicilin G);

• rezistence na benzylpenicilin / ampicilin, ale citlivost na oxacilin / methicilin: kmen produkuje b-laktamázové (penicilinázové) enzymy schopné zničit přírodní a polosyntetické peniciliny.

V tomto případě mohou být použita b-laktamová antibiotika s potenciální antistafylokokovou aktivitou (antistafylokokové peniciliny, cefalosporipa I, II, IV generace, karbapyémie). Přípravky podle volby: peniciliny chráněné inhibitorem (například amoxicilin / klavulanát - Amoxiclav, Augmentin) nebo cefalosporipa I (například cefazolin - Kefzol) a II (například cefuroxim) generací;

• odolnost vůči benzylpenicilinu / ampicilinu a oxacilinu / methicilinu: kmen má PSB2a, proto budou všechna b-laktamová antibiotika klinicky neúčinná, i když na ně antibiogram vykazuje citlivost.

Pro kmeny se skutečnou rezistencí vůči oxacilinu / methicilinu je charakteristická související rezistence na antibiotika a další skupiny (například na gentamicin, clindamycin, ciprofloxacin atd.). Volba léků: glykopeptidy (vankomycin), druhá linie - oxazolidinony (linezolid). Stanovení citlivosti stafylokoků na antibiotika v rutinní práci za určitých okolností může být tedy omezeno na dva testy: stanovení citlivosti na benzylpenicillip a oxacillip (detekce skutečné rezistence na oxacillip zahrnuje identifikaci genu tesA kódujícího syntézu PSB2a).

Podle našich údajů, s pooperačními infekcemi ran, jsou kmeny S. aureus s pravou rezistencí na oxacilin (MRSA) pouze 9,5% (39 z 410), což je statisticky významně nižší ve srovnání s koagulázově negativními stafylokoky (CNS). 66,9% (204 z 305) kmenů S. epidermidis a 100% (191 z 191) kmenů S. haemolyticus bylo považováno za metakilin-rezistentní koagulázově negativní stafylokoky (CNS).

MRSA je důležitým nozokomiálním patogenem, který představuje více než 50% NCI ve Spojených státech, což je jeden z hlavních původců pooperačních infekcí ran (RI). Podíl MRSA ve struktuře pooperačních infekcí ran (RI) v USA vzrostl z 9% v roce 1995 na 30% v roce 2000 s atributivní mírou úmrtnosti 21%.

J.J. Engemann a kol. studoval účinek MRSA na výsledek pooperačních infekcí u 479 pacientů a dospěl k závěru, že mortalita u pacientů bez infekce byla pouze 2,1%, s infekcemi způsobenými meticilinem citlivým S. aureus (MSSA) - 6,7%, statisticky významně vyšší než v případě bez infekce. U MRSA byla mortalita statisticky významně vyšší než v každém z předchozích případů - 20,7%. Kromě toho náklady na léčbu vzrostly z 29 455 dolarů v případě žádné infekce na 52 791 dolarů s MSSA a dosáhly 92 363 dolarů s MRSA.
Ekonomické ztráty a zvýšená úmrtnost u chirurgických infekcí způsobených MRSA a MR-CNS jsou tedy zřejmé.

Nemocniční pacienti a poskytovatelé zdravotní péče jsou v podstatě potenciálním rezervoárem pro kmeny MRSA, jakákoliv opatření ke snížení významu těchto rezervoárů mohou přispět ke snížení NRI v důsledku MRSA. Velmi účinná může být identifikace nositelů kmenů MRSA mezi zdravotnickými pracovníky a vyšetření pacientů před hospitalizací vyšetřením nosní sliznice s následnou rehabilitací identifikovaných nosičů nebo jejich izolací. Přidělení speciálních zařízení pro pacienty kolonizované nebo infikované kmeny MRSA, s omezením jejich pohybu v nemocnici, je nejen uznáváno jako účelné, ale také se uskutečňuje v praxi na mnoha zahraničních klinikách.

Pro léčbu dospělých pacientů s pooperačními infekcemi ran způsobených MRSA se doporučuje řada léčiv: vankomycin, linezolid, daptomycin, tigecyklin, televizancin. V blízké budoucnosti bude k dispozici nové antibiotikum ceftarolin (cefalosporin, Zinforo). Ačkoli nová antibiotika s účinností proti MRSA ve srovnání s vapcomycinem nevykazují zvláštní výhody. Pozornost by měla být věnována tomu, které kmeny cirkulují v konkrétní nemocnici: není-li vankomycin IPC vyšší než 2 μg / ml u S. aureus, může být vankomycin předepsán pro svou klinickou účinnost v případě IPC> 2 μg / ml (VISA). citlivost vankomycinu, VRSA - kmen rezistentní na vankomycin) by měl přejít na alternativní léčiva.

V poslední době se objevily zprávy o takzvaném „plížení“, tzv. „MIC creep“. Kmeny s takovým MPC vankomycinu jsou podle kritérií CLSI považovány za citlivé. V současné době se ukázalo, že pojem „creep MIC“ by měl být považován za kontroverzní, protože možné vysvětlení tohoto fenoménu může být rozdíl v metodách určování IPC.

Citlivost na vankomycin všech stafylokokových kmenů sledovaných během monitorování je podle údajů domácích nemocnic vysoká, ale statisticky významně nižší u S. epidermidis ve srovnání se S. aureus a S. haemolyticus. Účinnost linezolidu (Zyvox) a tigecyklinu in vitro je 100% u všech typů stafylokoků.

Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus

Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), superbug

Lisa Co. 24. května 2011.

Zpráva zveřejněná v květnu 2011 Centry pro kontrolu a prevenci nemocí (USA) uvedla, že z téměř 300 vzorků syrového masa zakoupených ve 30 supermarketech Detroit bylo šest vzorků pozitivních na MRSA.

Není to vůbec poprvé, kdy byl MRSA nalezen v mase, které jíme, častěji se tento kmen stafylokoků nachází v tělocvičnách, nemocnicích a vlacích. Antibiotická rezistence se každým rokem zvyšuje a MRSA byla propagována jako supermicrobus konce světa, který každoročně zodpovídá za 19 000 úmrtí ve Spojených státech. Je její distribuce skutečnou katastrofou v oblasti veřejného zdraví nebo je přehnaná příčina poplachu?

Zde je to, co byste měli vědět.

Nejsou nutně šelmy.

MRSA je bakteriální kmen Staphylococcus aureus, jinak známý jako Staphylococcus aureus, který je rezistentní vůči antibiotiku methicilinu. Staphylococcus aureus je běžný téměř všude - u zdravých lidí je na kůži a nosu. Avšak v případě, kdy Staphylococcus aureus vstupuje do katétru nebo do otevřené rány a odtud vstupuje do krve, může být infekce závažná. Bez povšimnutí ovlivňuje imunitní systém a může vést k závažným komplikacím, jako je otrava krve, pneumonie, vícečetné selhání orgánů a dokonce i smrt.

Staphylococcus aureus, i když je charakterizován jako masožravá superbakterie, infekce MRSA může začít takovou jednoduchou věcí, jako je var nebo pupínek, absces, puchýř nebo vřed může být příčinou infekce.

Pacienti onemocní v nemocnicích

Infekce MRSA se vyskytují se zvyšující se frekvencí v nemocnicích, kde stafylokokové bakterie infikují rány pacientů, kteří jsou již slabí. Nosokomiální infekce způsobují každoročně více než 98 000 úmrtí ve Spojených státech. Šedesát tři procent z celkových případů infekcí stafyloidy bylo způsobeno MRSA v roce 2004 ve srovnání s 22% v roce 1995 a 2% v roce 1974.

Mikroby MRSA mohou žít několik hodin na povrchu manžety krevního tlaku nebo jiného zdravotnického vybavení a snadno se přenášejí mezi pacienty a zdravotníky. Při screeningu pacientů na MRSA se od poskytovatelů zdravotní péče vyžaduje, aby si umývali ruce častěji, což pomáhá zastavit infekci, ale často zmiňuje dodatečné náklady. Léčba stafylokoky je ještě dražší proces: jedna studie ukázala, že průměrné náklady na léčbu jsou 47 000 USD.

MRSA ohrožuje nejen seniory a slabé

Novější a silnější kmeny MRSA dnes nejen ohrožují staré a nepříznivé. Takzvané mikrobiální infekce způsobené MRSA postihují zdravé a mladé lidi, kteří nebyli hospitalizováni. Gym zařízení, tetovací salonky, sdílené ručníky nebo žiletky jsou běžné způsoby šíření infekcí. Ohniska se vyskytují častěji, když jsou lidé v těsné blízkosti, například ve školách, tělocvičnách a věznicích.

Široké používání antibiotik vedlo ke vzniku více virulentních kmenů bakterií, které je obtížnější zničit. Přidružené mikrobiální infekce jsou způsobeny kmenem MRSA, takže čím silnější je kmen MRSA, tím obtížnější je léčit s ním spojenou infekci.

Vinu zvířat

V roce 2004 byl MRSA nalezen u prasat a lidí v Nizozemsku, kdy několik rodinných příslušníků pracujících v jedné z chovů prasat a zároveň prasat na tomto statku testovalo na bakterie. Chovatelé v Nizozemsku byli 760krát častěji nakaženi než v běžné populaci. V USA bylo MRSA zjištěno také u 45% zemědělců pečujících o prasata au 49% testovaných prasat (nositelé infekce nemusí mít nutně příznaky onemocnění).

Jaké je zde spojení? U průmyslových hospodářských zvířat se zvířata nacházejí ve velmi úzkých prostorách, což vyžaduje krmení těchto zvířat antibiotiky, aby se neinfikovaly v nehygienických podmínkách. Studie z roku 2001 dospěla k závěru, že zdravá hospodářská zvířata konzumují ve Spojených státech 70% všech antibiotik. Výsledkem je rychlejší růst zvířat, ale také vyšší odolnost bakterií vůči antibiotikům. Pak mohou být bakterie MRSA ze zvířat předány lidem, kteří pracují se zvířaty nebo pijí podzemní vodu, která byla kontaminována farmou pro prase.

Budoucnost je temná a nejasná

MRSA v mase není trest smrti. Kmen staphylococcus, nalezený v Detroit v obchodech s potravinami, může způsobit nemoci u lidí. Během zpracování může být přenášen přes zpracovatele potravin nebo přes zařízení. Infekce může být přenášena na spotřebitele například tehdy, když pracují se syrovým masem, který má kusy na rukou (v tomto případě používejte ochranné rukavice). Pokud pečlivě vaříte maso a umyjete všechny nádobí, bakterie se vás nebojí.

Antibiotická rezistence MRSA je zvýšena, což ji činí nevyléčitelnou. Infekce způsobené novými bakteriálními kmeny Acinetobacter baumannii jsou ještě obtížněji léčitelné. Společnost pro infekční nemoci Ameriky tvrdí, že rostoucí odolnost vůči antibiotikům je „hrozící krizí“ a „významnou hrozbou pro veřejné zdraví USA a národní bezpečnost“.

Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus

Meticilin-rezistentní
Staphylococcus aureus

Staphylococcus rezistentní na meticilin (lat. Staphylococcus aureus) je bakterie, která způsobuje těžké vyléčení nemocí u lidí, jako je sepsa, pneumonie. Také se nazývá Staphylococcus aureus rezistentní na více léků nebo Staphylococcus aureus rezistentní na oxacilin. Staphylococcus rezistentní na meticilin je jakýkoliv kmen bakterií Staphylococcus aureus, který je rezistentní na velkou skupinu antibiotik - beta-laktamů (včetně penicilinů a cefalosporinů).

Stafylokoky rezistentní na meticilin přizpůsobené k přežití v přítomnosti methicilinu, dicloxacilinu a oxacilinu. Nejčastěji jsou s ním spojeny neokomiální infekce. V nemocnicích jsou pacienti s otevřenými ranami a oslabeným imunitním systémem vystaveni většímu riziku infekce než jiní pacienti. Nemocniční personál, který nedodržuje řádné hygienické postupy, může přenášet bakterie z pacienta na pacienta. Návštěvníkům se stafylokokovou infekcí rezistentní na meticilin se doporučuje dodržovat protokol infekční nemocnice: pokud je to indikováno, používejte rukavice, šaty a masky. Návštěvníci, včetně poskytovatelů zdravotní péče, kteří tyto protokoly nedodržují, podporují šíření bakterií v jídelnách, koupelnách, výtazích a v různých dalších místnostech.

Stafylokoky rezistentní na meticilin se často označují za původce stafylokokových infekcí rezistentních vůči meticilinu, které jsou rezistentní vůči komunitě, nebo stafylokokových infekcí rezistentních vůči methicilinu, které jsou rezistentní na zdraví, ačkoli tento rozdíl je složitý. První případy stafylokokových infekcí rezistentních vůči nemocnicím byly popsány v polovině 90. let v Austrálii, na Novém Zélandu, ve Spojených státech, ve Spojeném království, ve Francii, ve Finsku a v Kanadě, což je rys, že lidé, kteří nezůstali ve zdravotnických zařízeních, onemocněli. Nové kmeny stafylokoků rezistentních vůči methicilinu, získané komunitou, se rychle staly nejběžnější příčinou kožní infekce u lidí, kteří hledají lékařskou péči v městských oblastech Spojených států. Tyto kmeny také často způsobují kožní infekce u sportovců, vězňů a vojáků. V mnoha případech však onemocněly i děti, které potřebovaly hospitalizaci. Asi 18 000 Američanů zemře na metafilin-rezistentní stafylokokovou infekci.

Obsah

Historie

Stafylokoky rezistentní na meticilin byly poprvé objeveny v roce 1961 ve Spojeném království. Poprvé, jeho vzhled ve Spojených státech byl zaznamenán v roce 1981 mezi drogově závislými pomocí injekčních drog. V roce 1997 byly hlášeny čtyři úmrtí u dětí z Minnesoty a Severní Dakoty. Statistiky ukazují rostoucí epidemii mimo kontrolu. Je těžké určit míru morbidity a mortality z tohoto onemocnění. Populační studie výskytu této infekce v San Franciscu v letech 2004–2005 ukázaly, že v průběhu roku trpí touto infekcí asi 1 300 obyvatel. V roce 2004 studie ukázala, že ve Spojených státech s infekcí Staphylococcus aureus byl nemocniční pobyt pacienta třikrát vyšší (14,3 versus 4,5 dne) a pětkrát vyšší riziko úmrtí (11,2%). oproti 2,3%) než u pacientů bez této infekce.

Vědecký článek z roku 2009 pojednává o zvýšení počtu případů rezistence na stafylokoky ve Spojených státech se zvýšením počtu právníků zapojených do soudních případů. [1]

Klinické projevy

Staphylococcus aureus, nejčastěji přetrvává v horní části nosních cest a dýchacích cest, v otevřených ranách a močových cestách. U zdravých lidí může být nemoc asymptomatická po dobu několika týdnů až mnoha let. Pacienti s poruchou imunitního systému mají významně vyšší riziko symptomatické infekce.

Byla přijata další hygienická opatření pro ty, kteří jsou v kontaktu s nakaženými lidmi: příbuzní, zdravotnický personál. Bylo zjištěno, že jsou účinné při minimalizaci šíření infekce v nemocnicích ve Spojených státech, Dánsku, Finsku a Nizozemsku.

Po 24-48 hodinách po počátečních skutečných příznacích dochází k významnému progresi infekčního procesu. Po 72 hodinách mohou bakterie proniknout do lidských tkání a stát se rezistentními vůči působení léčivých látek. Zpočátku, malé červené hrboly se objeví, které se podobají akné, kousnutí pavouka, který může být doprovázen horečkou, někdy vyrážka. Po několika dnech se hrboly zvětšují, jsou bolestivější a mohou být naplněny hnisem. Asi 75% stafylokoků rezistentních vůči methicilinu je lokalizováno na kůži a měkkých tkáních a může být účinně léčeno. Kmeny však mají zvýšenou virulenci a způsobují závažnější onemocnění než tradiční stafylokokové infekce. Mohou ovlivnit životně důležité orgány a vést k rozsáhlé infekci (sepse), syndromu toxického šoku a nekrotické pneumonii. Předpokládá se, že je to způsobeno toxinovými kmeny. Není známo, proč se u některých zdravých lidí vyvíjejí kožní infekce, které jsou léčitelné, zatímco jiní, kteří jsou nakaženi stejným kmenem, se rozvinou vážnou infekcí, která může být smrtelná.

Nejčastějšími projevy jsou kožní infekce, nekrotizující fasciitida, pyomyositida, nekrotická pneumonie, infekční endokarditida (která postihuje srdeční chlopně). Infekce často vede k tvorbě abscesů, které vyžadují chirurgický zákrok.

Rizikové skupiny

Mezi vysoce rizikové skupiny patří:

  • Lidé s oslabeným imunitním systémem (lidé s HIV / AIDS, pacienti s rakovinou, pacienti po transplantacích orgánů, těžké astma atd.);
  • Pacienti s diabetem;
  • Lidé užívající injekční drogy;
  • Pacienti užívající antibiotika;
  • Děti;
  • Starší lidé;
  • Studenti žijící na kolejích;
  • Osoby, které dlouhodobě pracují nebo pracují ve zdravotnických zařízeních;
  • Lidé, kteří tráví čas v pobřežních vodách, na plážích;
  • Lidé, kteří tráví čas v uzavřeném prostoru s jinými lidmi, včetně vězňů, vojáků, sportovců.

Stafylokokové infekce se vyskytují hlavně v nemocnicích a zdravotnických zařízeních, v pečovatelských domech. Je však třeba poznamenat, že infekce může být i mimo nemocnice - v uzavřených systémech, jako jsou věznice, s neustálým přijímáním nových vězňů, obvykle se špatným zdravotním stavem a nevyhovující osobní hygienou. Zvýšily se případy infekce u živočišné výroby - zejména prasat, skotu a drůbeže, ze kterých lze patogen přenášet na člověka. V USA došlo k nárůstu počtu hlášení o nákaze kožních infekcí v šatnách a tělocvičnách, a to iu zdravých populací. Problémem je také stafylokoková infekce rezistentní na methicilin.

Prevence a kontrola infekce

  1. Screeningový systém
  2. Dezinfekce povrchu - etanol se ukázal jako účinný dezinfekční prostředek. Pro prodloužení účinku dezinfekce v kombinaci s ethanolem lze použít kvarterní amonium. Ve zdravotnických zařízeních může stafylokoky rezistentní na meticilin přežít na površích, na oblečení zdravotnických pracovníků. Plná sanitární povrchová úprava je nutná v odděleních, procedurálních.
  3. Osobní hygiena
  4. Izolace pacientů s podezřením (nebo potvrzením) infekce Staphylococcus aureus
  5. Omezené a racionální užívání antibiotik

Laboratorní diagnostika

Detekce ohnisek stafylokokové infekce rezistentní na meticilin je prováděna diagnostickými mikrobiologickými a referenčními laboratořemi. Existují rychlé metody stanovení typu a charakterizace patogenního kmene. Metody, jako je PCR v reálném čase nebo kvantitativní PCR, se stále více používají v klinických laboratořích pro rychlou detekci a identifikaci kmenů stafylokoků rezistentních vůči methicilinu.

Dalším široce používaným laboratorním testem je latex-aglutinační test, který vám umožní stanovit protein beta-laktam-rezistentní na penicilin (anglický) PBP2a, který poskytuje rezistenci na meticilin a oxacilin na zlatý stafylokoky.

Infekce MRSA (Staph)

Co je MRSA?

Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) je infekce způsobená typem Staphylococcus nebo staphylococcus>, která je rezistentní na mnoho různých antibiotik. Tyto bakterie přirozeně žijí v nose a na kůži a obvykle nezpůsobují žádné škody. Když se však začnou nekontrolovatelně množit, může dojít k infekci MRSA. obvykle se objeví, když je na kůži řez nebo trhlina.

MRSA je vysoce nakažlivá a může se šířit přímým kontaktem s infikovanou osobou. Může být také infikován kontaktem s předmětem nebo povrchem, kterého se infikovaná osoba dotkla. Ačkoliv infekce MRSA může být závažná, může být účinně léčena antibiotiky.

ObrázkyFotografie infekce MRSA (Staphylococcus)

Typy Jaké jsou různé typy MRSA?

HA-MRSA je spojován s infekcemi, které jsou omezeny na zdravotnická zařízení, jako jsou nemocnice nebo pečovatelské domy. Tento typ infekce MRSA můžete získat přímým kontaktem s infikovanou ranou nebo infikovanými rukama. Můžete se také nakazit kontaktem se znečištěným prádlem nebo špatně zpracovanými chirurgickými nástroji. HA-MRSA může způsobit vážné problémy, jako jsou krevní infekce a pneumonie.

CA-MRSA je spojen s infekcemi, které jsou přenášeny v důsledku blízkého osobního kontaktu s infikovanou osobou nebo přímým kontaktem s infikovanou ranou. Tento typ infekce MRSA se také může vyvinout v důsledku špatné hygieny, jako je vzácné nebo nesprávné mytí rukou.

Příznaky Jaké jsou příznaky MRSA?

Příznaky MRSA se mohou lišit v závislosti na typu infekce.

HA-MRSA obvykle způsobuje závažnější komplikace, jako je pneumonie, infekce močových cest a sepse. Pokud si všimnete některého z následujících příznaků, okamžitě vyhledejte lékaře.

  • bolesti hlavy
  • svalová bolest
  • zimnice
  • horečka
  • únava
  • kašel
  • dýchání
  • bolest na hrudi
  • Příznaky CA-MRSA

CA-MRSA obvykle způsobuje kožní infekce. Oblasti, které mají zvýšené ochlupení těla, jako jsou podpaží nebo zadní část hlavy, jsou náchylnější k infekci. Plochy, které byly rozřezány, poškrábány nebo otřeny, jsou také náchylné k infekci, protože byla poškozena vaše největší překážka pro bakterie - pokožku.

Infekce obvykle způsobuje otoky, bolestivé rány, které se tvoří na kůži. Rána se mohou podobat kousnutí pavouka nebo pupínku. Často má žlutý nebo bílý střed a centrální hlavu, často je obklopen oblastí zarudnutí a tepla, známou jako celulitida. Z postižené oblasti mohou unikat bubliny a jiné kapaliny. Někteří lidé mají také horečku.

Rizikové faktory Jaké je riziko vzniku MRSA?

Rizikové faktory se liší podle typu infekce MRSA.

Máte zvýšené riziko HA-MRSA, pokud:

byli hospitalizováni za poslední tři měsíce

  • , podstoupit pravidelnou hemodialýzu
  • , mají oslabený imunitní systém kvůli jinému zdravotnímu stavu
  • v reálném čase v pečovatelském domě
  • Máte zvýšené riziko CA-MRSA, pokud:

sdílet sportovní vybavení, ručníky nebo holící strojky s jinými lidmi

  • účastnit se sportu
  • práce v zařízení denní péče
  • žijí v přeplněných nebo nehygienických podmínkách
  • Diagnóza Jak se diagnostikuje MRSA?

Diagnóza začíná hodnocením anamnézy a fyzického vyšetření. Vzorky budou také odebírány z místa infekce. Typy vzorků získané pro diagnózu MRSA zahrnují:

Vzorky rány dostanou sterilní vatový tampon a vloží do nádoby. Poté se posílají do laboratoře pro analýzu přítomnosti bakterií stafylokoků.

Hlen je látka, která se objevuje při kašli z dýchacích cest. Kultura sputa analyzuje sputum na přítomnost bakterií, buněčných fragmentů, krve nebo hnisu.

Lidé, kteří mohou kašel, mohou snadno získat vzorek sputa. Ti, kteří nemohou kašlat nebo jsou na ventilátorech, mohou potřebovat provést průchod dýchacích cest nebo bronchoskopii, aby získali vzorek sputa. Návaly horka a bronchoskopie jsou spojeny s použitím bronchoskopu, což je tenká trubička s připojeným fotoaparátem. V kontrolovaných podmínkách, lékař vloží bronchoskop přes ústa a do plic. Bronchoskop umožňuje lékaři jasně vidět plíce a odebrat vzorek tekutiny pro testování.

Ve většině případů se vzorek moči získá ze vzorku „střední průtoku“ moči. Za tímto účelem se moč během močení shromažďuje ve sterilním kelímku. Potom se pohár podává lékaři, který jej odešle do laboratoře k analýze. Někdy je třeba moč odebírat přímo z močového měchýře. Za tímto účelem vloží poskytovatel zdravotní péče do močového měchýře sterilní zkumavku zvanou katétr. Moč pak odtéká z močového měchýře do sterilní nádoby.

Krevní kultura vyžaduje odstranění malého krevního vzorku. Krev se pak umístí na misku v laboratoři a nechá se pěstovat bakterie, které v ní mohou být přítomny. Výsledky krevní kultury obvykle trvají asi 48 hodin. Pozitivní výsledek testu může znamenat sepsi, typ infekce krve. Bakterie se mohou dostat do krevního oběhu před infekcemi umístěnými v jiných částech těla, jako jsou plíce, kosti a močové cesty.

Léčba Jak se léčí MRSA?

Infekce HA-MRSA a CA-MRSA se obvykle léčí odlišně.

Infekce HA-MRSA jsou schopny vyvolat závažné a život ohrožující infekce, které obvykle vyžadují antibiotika prostřednictvím IV, někdy po dlouhou dobu v závislosti na závažnosti infekce.

Infekce CA-MRSA se obvykle zlepšují pouze perorálními antibiotiky. Pokud máte dostatečně velkou infekci kůže, může se lékař rozhodnout provést incizi a odvodnění. Tento postup je obvykle prováděn v kanceláři v lokální anestezii a zahrnuje použití skalpelu k vyříznutí oblasti infekce a úplnému vypuštění. Nepotřebujete antibiotika, pokud se tak stane.

Prevence Jak předcházet MRSA?

Chcete-li snížit riziko přijímání a distribuce CA-MRSA, postupujte takto:

Pravidelně si umývejte ruce. Jedná se o první linii obrany proti šíření MRSA. Před zaschnutím ručníkem utřete ruce alespoň 15 sekund. Použijte další ručník k vypnutí baterie. Nosit dezinfekční prostředek obsahující 60% alkoholu. Používejte jej k udržování čistých rukou, když nemáte přístup k mýdlu a vodě.

  • Udržujte své rány kdykoliv. Krycí rány mohou zabránit hnisu nebo jiným tekutinám obsahujícím bakterie stafylokoků z kontaminujících povrchů, které mohou ovlivnit ostatní lidé.
  • Nesdílejte osobní položky. To zahrnuje ručníky, prostěradla, břitvy a sportovní vybavení.
  • Dezinfikujte prádlo. Máte-li řezy nebo rozbité kůže, umyjte ložní prádlo a ručníky v horké vodě s dalším bělidlo. Po každém použití byste měli také umýt tělocvičnu a sportovní oblečení. Vysušte vše v sušičce při vysoké teplotě.
  • Lidé s HA-MRSA jsou obvykle dočasně umístěni do izolace, dokud se jejich infekce nezlepší. Izolace zabraňuje šíření tohoto typu infekce MRSA. Nemocniční personál pečující o lidi s MRSA musí dodržovat přísné postupy mytí rukou. K dalšímu snížení rizika pro MRSA by personál nemocnice a návštěvníci měli používat ochranný oděv a rukavice, aby se zabránilo kontaktu s kontaminovanými povrchy. Ložní prádlo a znečištěné povrchy by měly být vždy řádně dezinfikovány.

Volba editora

Nejlépe těhotné aplikace roku

Tyto aplikace jste vybrali na základě jejich kvality, zpětné vazby od uživatelů a celkové spolehlivosti jako zdroje podpory těhotenství. Chcete-li k tomuto seznamu přiřadit aplikaci, napište nám na nominace @ healthline. com. Těhotenství je úžasný čas, ve skutečnosti je každý den něco nového. [...]

Vyzkoušejte jeden z těchto 10 prostředků na hubení nehtů doma.

Přehled Houba nehtů, nazývaná také onychomykóza, je běžnou plísňovou infekcí vašich nehtů na nohou.Nejzřetelnějším symptomem je bílá, hnědá nebo žlutá barva jednoho nebo více prstů na nohou. To může šířit a způsobit nehty zahuštění nebo praskliny. [...]

Co je to alergie na léky?

Úvod Léková alergie je alergická reakce na léčivo. S alergickou reakcí váš imunitní systém, který bojuje s infekcí a onemocněním, reaguje na léčivo. Tato reakce může způsobit příznaky jako vyrážka, horečka a problémy s dýcháním. Tato alergie na léky není běžná. [...]

Časopis "Nemoci a antibiotika" 2 (7) 2012

Zpět na číslo

MRSA - slavný a neznámý Meticilin-rezistentní S.aureus: mechanismy rezistence, laboratorní diagnostika, klinika a epidemiologie

Autoři: Demikhovskaya EV, výzkumný pracovník mikrobiologické laboratoře zdravotnické správy spolkové země Meklenbursko - Horní Pomořansko, Rostock, Německo; Doktor medicíny, profesor, Ukrajina
Rubriky: Rodinné lékařství / Terapie, Terapie
Sekce: Příručka pro odborníky

Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus) je první z mikroorganismů, u kterých byla nalezena rezistence vůči dříve spolehlivým antibiotikům. Začal studovat penicilinázu - první z řady blactamázy, atd. atd. Rezistence vůči methicilinu (nebo oxacilinu, který je v tomto případě stejný) v kombinaci s rezistencí vůči jiným antibakteriálním antibakteriálním látkám dala název multi-rezistentního stafylokoku. Poprvé byl stafylokoky rezistentní na meticilin (MRSA) zahájeny před více než 50 lety během klinického hodnocení meticilinu v Anglii. Vzhledem k tomu, že světová vědecká literatura o antibiotikách, neexistuje žádná zkratka, která je běžnější než MRSA - meticilinresistentní Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus, nazývaný „mor dvacátého století“ v časech před AIDS, pokračuje na vrcholu seznamu problematických mikroorganismů. V týmu „špatných chlapců“ ESKAPE (viz „Nemoci a antibiotika“ č. 2, 2011) vlastní dopis S.

Některé statistiky

MRSA je nejčastějším kauzálním agens nozokomiálních infekcí v Evropě. Podle Evropského střediska pro kontrolu infekcí (ECDS), 170 000 infekcí MRSA ročně, z toho přibližně 5 000 je smrtelných, způsobuje více než 1 milion dní navíc a náklady na evropský systém zdravotní péče činí přibližně 380 milionů EUR [1].

Na pozadí těchto impozantních statistik se zdá téměř neuvěřitelné, že neexistují úplné údaje o prevalenci tohoto patogenu v post-sovětských nemocnicích. Každý gramotný čtenář pochopí, že důvodem není dokonalost hygienické péče v nemocnici, ale absence adekvátní laboratorní diagnostiky klinických infekcí. Se zdánlivou jednoduchostí laboratorního potvrzení rezistence na meticilin („dát disk s oxacilinem“) vyžaduje správný antibiogram přísné dodržování standardů a v mnoha případech vyžaduje potvrzující testy. Proto začnu popisem mechanismů mnohočetné antibiotické rezistence a standardních metod pro její stanovení ve stafylokocích.

Mechanismy rezistence stafylokoků proti laktamovým antibiotikům [2] t

Existují dva hlavní typy rezistentních stafylokoků a odpovídající mechanismy.

Stafylokoky rezistentní na penicilin představují téměř 80% klinicky významných izolátů. Tento typ rezistence je způsoben produkcí penicilinázy, která ničí amino a ureidopeniciliny, ale neovlivňuje semisyntetické peniciliny (methicilin a oxacilin), stejně jako cefalosporiny a karbapenemy. Syntéza penicilinázy je indukována baktamovými antibiotiky.

Stafylokoky rezistentní vůči methicilinu (S.aureus a 60–80% koagulázově negativních stafylokoků). Jak je známo, laktamová antibiotika jsou substrátovými analogy a jsou kovalentní k serinově aktivnímu centru proteinů vázajících penicilin (nebo shunting) proteinů (PSB), které jsou nezbytné pro konstrukci buněčné stěny stafylokoků. Asociace PSB s bakteramem je nevratná a vede ke smrti stafylokoků. Existuje přinejmenším 5 různých PSB, z nichž PSB2a má téměř tisíckrát menší afinitu k baktamamu, a proto je schopen odolat napadení antibiotiky. To vysvětluje zkříženou rezistenci stafylokoků rezistentních vůči methicilinu na všechna antibiotika blactamu. PSB jsou kódovány chromozomálními geny, mezi nimiž je gen mecA zodpovědný za syntézu PSB2a. Tento gen je přítomen pouze ve stafylokocích rezistentních vůči methicilinu (jak u S. aureus, tak u koagulázově negativních). Fenotypová exprese genu mecA je však velmi variabilní a závisí na mnoha faktorech, například na živném médiu, teplotě atd. Podle minimální inhibiční koncentrace (BMD) se rozlišují kmeny s homogenním (MPC> 50 mg / ml) a heterogenním (MPC> 2 mg / ml) typem exprese mecA. U heterogenních kmenů může být rezistentní pouze jedna z 108 buněk. Navíc u hranic rezistentních na oxacilin (≥ 2 mg / ml) jsou možné další mechanismy. Existují kmeny (například klon ST25), které v důsledku hyperprodukce bactamázy částečně ztrácejí citlivost na oxacilin (tzv. BORSA - hraniční oxacilinzistentní S.aureus - hraniční rezistentní kmeny). Popsány jsou také kmeny S.aureus s modifikovaným PSB (MODSA). Obě varianty „falešného“ MRSA postrádají gen mecA a tedy PSB2a. BORSA a MODSA jsou poměrně vzácné, ale vyžadují potvrzující testy MRSA pro detekci fenotypové rezistence vůči oxacilinu konvenčními metodami (disky nebo IPC). Falešné kmeny rezistentní na oxacilin jsou obvykle citlivé na cefoxitin. Fenotypové stanovení rezistence nebo citlivosti na cefoxitin (difúze v agaru nebo BMD) tak může sloužit jako dodatečné potvrzení stavu MRSA.

Laboratorní diagnostika rezistence stafylokoků na laktamová antibiotika

Aby bylo možné učinit závěr o účinnosti mnoha skupin penicilinů a cefalosporinů, stačí testovat pouze 2, nejvýše 3 antibiotika, jmenovitě penicilin, oxacilin a / nebo cefoxitin.

Vážení lékaři! Nespokojujte se s dlouhým seznamem testovaných antibiotik v laboratorní analýze. Řada studií prokázala nesoulad mezi výsledkem laboratorního testování a klinickou účinností antibiotik. Je-li stafylokoky podle antibiotika rezistentní vůči oxacilinu, je jmenování libovolných cefalosporinů (s výjimkou nového MRSA-rezistentního, například ceftobiprolu) záměrně vyloučeno, bez ohledu na to, jak se tento kmen projevil v in vitro testování. Proto je třeba stav „rezistentní vůči oxacilinu“ potvrdit dalšími, více objektivními cíli než zónou inhibice růstu v milimetrech, metodami.

Kritéria rezistence stafylokoků k penicilinu a oxacilinu podle norem Amerického institutu klinických a laboratorních standardů (CLSI) [3] jsou uvedena v tabulce. 1.

Jak bylo uvedeno, citlivost penicilinu ve stafylokocích je méně častá než rezistence (více než 80%). Penicilin G však díky své vysoké účinnosti pro citlivé kmeny zůstává lékem volby. Proto v případě detekce citlivosti penicilinu jednou z rutinních fenotypových metod je nutné zajistit, aby kmen neměl skryté možnosti odolávat antibiotikům in vivo v důsledku syntézy penicilinázy. Staphylococcal penicillinase je indukován blactam antibiotiky, takže kultura se používá v těstě po kontaktu s blactamem, například z hraniční zóny kolem disku s oxacilinem na destičce nebo ze suspenze bujónu v subinhibiční koncentraci při stanovení BMD.

Potvrzení rezistence na oxacilin, detekované jednou z rutinních metod, je předpokladem pro přiřazení stavu MRSA kmenu. Zlatým standardem pro potvrzení MRSA je genotypová analýza kmene na přítomnost genu mecA. Polymerázová řetězová reakce (PCR) vyvinutá pro tyto účely je stále více dostupná pro dobře vybavené klinické laboratoře. Důležitou alternativou genetické analýzy je jednoduchý sérologický test na přítomnost PSB2a (například od společnosti BioMerieux) s nízkou složitostí. Při screeningu na MRSA v nemocnicích v Německu se široce používají indikátorová živná média, ve kterých MRSA roste ve formě pigmentovaných kolonií. Sérologický test na PSB2a u podezřelých kolonií je potvrzen MRSA bez klasického antibiogramu.

Spektrum rezistence většiny nozokomiálních kmenů MRSA není omezeno na blactams, ale zahrnuje i další skupiny antibiotik. Proto je při hledání léku, který je k dispozici, důležitý komplexní antibiogram, včetně hlavních zástupců jiných skupin, s výjimkou baktamov.

Vnitřní typizace multi rezistentní Staphylococcus aureus

Potvrzení stavu MRSA a stanovení rezistence fenotypového antibiotika u izolátu izolovaného z pacienta vyčerpává kompetence rutinní klinické laboratoře. Pokud jde o epidemiologickou analýzu nozokomiálních infekcí, například nalezení zdroje infekce nebo způsobů přenosu, vstoupí v platnost genetické metody vnitrodruhové typizace, které provádějí referenční laboratoře a výzkumné skupiny. Ve vzdálené minulosti zůstal fagotypizace stafylokoků. Moderní metody vnitrodruhové diferenciace kmenů Staphylococcus aureus jsou založeny na sekvenční analýze jednoho (singlelocus) nebo několika (multilokusových) částí stafylokokového proteinu A. Genetika SPA založená na sekvenování jedné polymorfní oblasti X stafylokokového proteinu A stále více nahrazuje metodu multilokusového sekvenování (MLI). zlatý standard pro stanovení klonálních linií (typy sekvencí: ST) a klonálních komplexů (CC) S.aureus. Rozsáhlá síť výzkumných laboratoří zabývající se šířením různých kmenů MRSA po celém světě potřebuje běžné standardní epidemiologické značky. SPA typizace zjistí v této souvislosti stále více příznivců, od té doby vhodné pro analýzu jak lokálních (v rámci téže nemocnice), tak celosvětového šíření stafylokoků [4].

Šíření MRSA

Geografické rozložení MRSA v Evropě lze posoudit na základě údajů z Evropské sítě pro dohled nad antibiotickou rezistencí (EARSNet: www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARSNet), která zaznamenává podíl rezistentní vůči oxacilinu mezi všemi izolovanými kmeny S.aureus z krevní kultury. V průběhu let dosáhl podíl MRSA v jižní Evropě (Portugalsko, Řecko, Španělsko, Itálie) 50% nebo více. Skandinávské země vykazují tradičně nízké hladiny MRSA. Mezi 10 a 25% je podíl polyresistantu S.aureus ve střední Evropě a Velké Británii (Obr. 1). V Německu, po skoku v 90. letech. v průběhu let byl tento ukazatel stabilně na úrovni 19–25%.

Je třeba připomenout, že tento procentní podíl slouží pouze k přiblížení situace v jednotlivých zemích a regionech, ale v žádném případě neposkytuje představu o skutečné prevalenci MRSA v nemocnicích. Mnohem více informací pro objektivní analýzu a plánování preventivních opatření zajišťuje systém sledování nozokomiálních infekcí KISS (Krankenhaus Infektions Surveillance Systems :). Podle KISSMRSA (www.nrzhygiene.de) je v německých nemocnicích každoročně hlášeno 132 000 případů infekce a kolonizace (asymptomatická přeprava) stafylokoků rezistentních na meticilin. Podle registrace v 199 zúčastněných nemocnicích (dobrovolně!) V systému sledování infekcí byla prevalence inseminace MRSA (infekce a kolonizace) v roce 2009 1,14 / 1000 dnů denně. Současně většina pacientů (79,5%) měla MRSA již při vstupu do nemocnice a pouze 20,5% pacientů získalo v nemocnici multi-rezistentní patogen (nozokomiální infekce). Důležitou podmínkou pro rozlišení skutečných nozokomiálních infekcí a těch, které jsou přivedeny zvenčí, je mikrobiologický screening MRSA pro přijetí do nemocnice nebo jiného dlouhodobého pobytu pacientů (např. Pečovatelský dům, rehabilitační klinika atd.). Podle výsledků studií provedených v Německu v roce 2000 se MRSA vyskytuje u 1–5% osob vyšetřených při přijetí do nemocnice nebo do pečovatelského domu. Data předběžného screeningu slouží k racionálnímu plánování preventivních a protiepidemických opatření pro nositele MRSA a / nebo pro rizikového pacienta.

Až do konce 90. let byl MRSA výlučně nozokomiálním problémem. V následujících desetiletích se díky zavedení programů na kontrolu infekcí v nemocnicích a pečovatelských domech významně snížil výskyt nozokomiální infekce MRSA (HAMRSA - MRSA). Současně byly nalezeny další zásobníky MRSA, které podporují cirkulaci multirezistentního patogenu a jsou obtížněji kontrolovatelné. Jedná se o mimosoudní MRSA (CAMRSA - komunitní asociace MRSA), o které se hovořilo v raných 2000s, a stafyokokový zoonotický původ (LAMRSA - hospodářská zvířata spojená s MRSA), která se stala předmětem zájmu teprve před několika lety. V záložce. Obrázek 2 ukazuje charakteristiky těchto tří různých subtypů MRSA.

Nyní více o každém z podtypů.

Nemocnice MRSA (HAMRSA)

Nemocnice, internátní školy a pečovatelské ústavy, rehabilitační zařízení s dlouhodobým pobytem pacientů po několik desetiletí jsou klasickým místem oběhu MRSA. Následující pacienti (rizikové faktory) by měli vyvolat zvláštní opatrnost při výskytu infekcí HAMRSA:

- pacienti se známou anamnézou MRSA;

- pacienti z regionů / institucí s vysokým výskytem MRSA;

- pacienti, kteří v posledních 12 měsících zůstali v nemocnici nejméně 3 dny;

- pacienti, kteří mají profesionální kontakt s hospodářskými zvířaty (zejména prasaty);

- pacienti, kteří byli v průběhu hospitalizace v kontaktu s nosičem MRSA (například s obecnou komorou);

- pacienti s dvěma nebo více z následujících rizikových faktorů: t

- vyžadují neustálou péči;

- léčba antibiotiky za posledních 6 měsíců;

- katétr (například močový měchýř);

- chronické rány, vředy, infekce měkkých tkání;

Podíl MRSA ze všech izolátů S.aureus z nemocničních pacientů v Německu vzrostl z 1,1% v roce 1990 na 17,5% v roce 2001. V roce 2011, podle Institutu Roberta Kocha (Robert Koch Institut - RKI), tento ukazatel činila 23,4% (RKI: https://ars.rki.de k 25.9.2012). Zvýšený podíl MRSA (> 37%) je však zaznamenán v nemocnicích intenzivní péče [6]. Pro stanovení míry výskytu infekcí MRSA v nemocnicích intenzivní péče v Německu umožňuje zavedení povinného federálního zápisu detekce MRSA do krevní kultury a mozkomíšního moku v roce 2009. Od prosince 2010 bylo v Německu hlášeno více než 3 000 případů bakterií MRSA, což odpovídá výskytu 1,94 na 100 000 obyvatel (RKI: www.3.rki.de/SurvStat). Pro srovnání, prevalence nemocničních bakteriémií v Anglii a Spojených státech v letech 2006–2007 byla 7,2–7,8 na 100 000 obyvatel [7].

V záložce. Obrázek 3 ukazuje nejběžnější epidemické kmeny MRSA, pojmenované podle místa první izolace, s profilem rezistence vůči antibiotikům, seskupeným do tří skupin molekulárně genetických markerů - klonálních komplexů (CC), klonálních linií (ST) a SPA typu (t).

Pozorování cirkulace různých klonálních linií MRSA za posledních 10 let demonstruje dynamiku populace patogenů v čase a prostoru. Například, MRSA ST 239 (vídeňský epidemický kmen), který je považován za nejběžnější klonální linii na světě, byl široce distribuován v Rakousku a České republice až do konce 90. let, nyní dominuje jižní Evropě (Turecko) a Rusku, ale téměř chybí v Německu. Epidemický kmen EMRSA16, CC 30 se nachází pouze ve Velké Británii, kde je druhým nejčastějším kmenem MRSA. V německých nemocnicích v roce 2010 se nejčastěji vyskytovaly kmeny Barnim (ST 22), které dominovaly po mnoho let - 76% a ReinHessen (ST 255) - 59%.

Z karty. 3 také vyplývá, že rezistence kmenů MRSA není omezena pouze na blactam. Podle RKI existuje jasný trend ve vývoji souběžné rezistence u nemocničních kmenů MRSA v Německu, konkrétně do roku 2010:

- 90% všech HMRSA bylo rezistentních na ciprofloxacin;

- 88% je rezistentních na moxifloxacin;

- více než 50% kmenů je rezistentních vůči erythromycinu a klindamycinu;

- k nejdůležitějšímu zvolenému léku, rifampicinu, byla rezistence zjištěna u méně než 1% kmenů;

- přibližně 5% kmenů HMRSA je rezistentních na mupirocin a gentamicin (přípravky používané ve formě mastí pro dezinfekci nosičů).

Grafy ukazují údaje německého Národního referenčního centra pro studium stafylokoků s RKI, které ukazují četnost uvolňování MRSA v nemocnicích různých profilů (obr. 2) as různými patologiemi (obr. 3).

Podle prvního diagramu (obr. 2) je MRSA nejčastěji přidělována v somatických nemocnicích (29%), za nimi následují chirurgické nemocnice a oddělení intenzivní péče (každá 19%).

Podle druhého diagramu (obr. 3) lze klinický význam MRSA posoudit, zejména téměř polovina (48%) izolovaných kmenů není patogenů, ale je přítomna pouze v těle pacienta (kolonizace). Tato skutečnost může být způsobena četností a příčinami mikrobiologického vyšetření pacientů v německých nemocnicích, včetně analýzy při přijetí do nemocnice a vyšetření kontaktních osob. Nejčastější patologií způsobenou MRSA v nemocnicích jsou infekce rány (17%) a pneumonie je druhou příčinou výskytu MRSA, včetně pacientů s umělou plicní ventilací (AVL) - 12%. Zvýšený výskyt MRSA infekcí močového traktu (UTI 6%), který nedávno překonal typickou infekci MRSA jako je sepse (5%), abscesy (4%) atd., Je pozoruhodný. Proto se podíl urologických nemocnic, které registrovaly MRSAinfekci, zvýšil na 6% (obr. 2).

Je třeba poznamenat, že charakteristiky nemocničních kmenů MRSA v Německu nemohou přímo ovlivňovat situaci v jiných zemích a regionech.

Standardizace metod a neustálá výměna informací v síti laboratoří a výzkumných týmů, které studují molekulární epidemiologii kmenů MRSA, nám umožňují sledovat cesty oběhu a hodnotit globální šíření multirezistentního patogenu v nemocnicích.

Ambulantní (komunitní) MRSA (CAMRSA)

Infekce CAMRSA by se měla předpokládat u ambulantních pacientů nebo pokud k ní dojde nejpozději do 72 hodin v nemocnici, pokud nejsou výše uvedené hospitalizované rizikové faktory uvedeny. Důležitější jsou nepříznivé hygienické podmínky, úzký kontakt s nositeli CAMRSA (v rodině, ve škole, v sauně, posilovně, homosexuálním kontaktu atd.), Stejně jako v endemických oblastech [9]. Nejdůležitějším fenotypovým diferenciálním znakem kmenů СМRSA je produkce PVLtoxinu (PantonValentine Leukocidin), která ve většině případů umožňuje zjistit skutečný původ MRSA. PVLtoxin, který má cytotoxický účinek na neutrofilní granulocyty, poskytuje kmenům CAMRSA zvýšenou virulenci [10]. Nejtypičtějším klinickým obrazem je hluboce pronikající infekce kůže a měkkých tkání (abscesy, vary a karbunky). Byly však popsány závažné infekce CAMRSA (například fasciitis, myositida, pneumonie), které se vyskytly velmi akutně as vysokou mortalitou (více než 30%).

СМRSA se objevil nejprve ve východní Asii a v Kalifornii a pak se rozšířil po celém světě. Zvláště mnoho případů je popsáno v USA, kde CAMRSA je nejčastějším původcem (více než 50%) ambulantních infekcí kůže a měkkých tkání (především abscesů) a dominuje mezi všemi infekcemi MRSA [11]. Pro Evropu jsou středomořské země, zejména Řecko, Turecko, Itálie, endemickým zaměřením CAMRSA [12]. Výlety do východní Asie, Oceánie, Afriky a Středního východu jsou také spojeny s přesunem CAMRSA do Evropy [13]. K dalšímu šíření stafylokoků dochází prostřednictvím úzkého každodenního kontaktu s rodinou, kde se 43–47% kontaktů s indexovým pacientem (tj. Nositelem CAMRSA) stávají nositeli [14].

Pomocí molekulárně genetické typizace byly v amerických nemocnicích vytvořeny dvě klonovací linie CAMPRS, konkrétně USA 300 / ST8 a USA 400 / ST1, které produkují toxin PVL. V Německu, na rozdíl od USA, je populace kmenů CAMRSA malá a heterogenní. V 90. letech činil podíl kmenů MRSA nesoucí gen PVL, mezi jinými izoláty S.aureus v německých nemocnicích, 0,9% všech krevních kultur a 1,4% všech nátěrů z nosu [15]. Z 248 ambulantních pacientů s kožními infekcemi, pouze 1,6% nalezlo PVLMRSA, ačkoli u všech Staphylococcus aureus rezistentních vůči methicilinu dosáhl podíl tohoto typu patogenů 22% [16].

V populaci CAMRSA v Německu dominují dva kmeny [8]:

- „Američan“ USA 300 / ST8, odolný vůči erythromycinu, ciprofloxacinu (60%) a moxifloxacinu (50%);

- kmen klonální linie ST 80, rezistentní na kyselinu fusidovou a oxytetracyklin.

Systémová antibiotika, která dobře pronikají do kůže a měkkých tkání, jako je rifampicin, cotrimoxazol nebo linezolid, stejně jako kmeny mupirocinu CAMRSA, si zachovávají vysokou citlivost.

Staphylococcus zoonotický původ (LAMRSA)

Stafylokoky rezistentní na meticilin jsou izolovány z různých druhů hospodářských zvířat. Bylo zjištěno, že v Německu postihuje Staphylococcus 43 až 70% všech chovů prasat [17]. Molekulární typizace stafylokoků z hospodářských zvířat ukázala, že většina (u prasat více než 90%) izolátů MRSA patří do stejného klonálního komplexu CC 398. To umožňuje diferenciaci LAMRSA z nemocničních a ambulantních kmenů MRSA. Kromě prasat se LAMRSA vyskytuje u krav, kuřat a krůt, stejně jako u koní a domácích zvířat (psů, koček, holubů a morčat) [18]. Nejčastěji je LAMRSAinfekce asymptomatická, jsou však popsána ohniska různých stafylokokových zánětlivých onemocnění u krav a koní [19].

Klonální linie LAMRSA CC 398 je schopná přenosu ze zvířat na člověka. Bylo tedy prokázáno, že v Německu má 86% producentů prasat nosní dutinu obývanou LAMRSA. Veterináři a rodinní příslušníci chovatelů prasat, kteří nemají pravidelný kontakt se zvířaty, jsou také nositeli LAMRSA ve 12–45 a 4% případů [20]. V regionech s vysokou hustotou chovu hospodářských zvířat je přeprava LAMRSA u pacientů po přijetí do nemocnic 17% všech MRSA.

Podle rozsáhlé evropské molekulárně epidemiologické studie [21], MRSACC398 představoval méně než 1% izolátů z krevní kultury. Navzdory častému přepravě, a tedy i posunu v nemocnicích, nepatří zoonotické stafylokoky k vysoce invazivním patogenům. Mimo nemocnice je však ST 398 třetím nejčastějším patogenem MRSA infekcí kůže a měkkých tkání po ST 8 a ST 80 CAMRSA [8]. Navíc byl v jednotlivých kmenech nalezen gen PVLtoxin. Případy nemocí způsobených potravinami způsobených LAMRSA nebyly navzdory značné kontaminaci živočišných produktů registrovány.

Diskuse

Problém stafylokoků rezistentních na více léků, který je čtenáři předložen, samozřejmě není vyčerpán laboratorní diagnostikou a molekulární epidemiologií. To jsou jen způsoby, jak určit rozsah problému. Dalším krokem je překonání problému, tj. vývoj a realizace preventivních a protiepidemických opatření pro boj proti multirezistentním patogenům, zejména v nemocnicích. V Evropě a ve světě bylo učiněno a učiněno mnoho: vládní programy se vytvářejí, organizují se mezinárodní sítě pro výměnu informací a dohlížejí na MRSA, nemluvě o tom, že tento problém neustále vyjadřují na mezinárodních konferencích všech úrovní.

Byl jsem v pokušení učinit stručný přehled všech těchto ohromných snah bojovat proti MRSA, ale pak vyvstala otázka: bylo by to zajímavé? Opravdu, v nemocnicích Ukrajiny, stejně jako v jiných „neevropských“ státech postsovětského prostoru, není problém MRSA. To je, samozřejmě, na pozadí širokého používání antibiotik (konkrétně je to prokázaná příčina vzniku a šíření mnohonásobně rezistentních patogenů). MRSA bezpochyby způsobuje řadu nozokomiálních infekcí. Ale s bezmocností a nepovinnou klinickou mikrobiologickou diagnózou zůstává patogen neznámý a kompetentní (v neposlední řadě díky deníku Nemoci a antibiotika) lékař ve většině případů uspěje s pomocí empirické antibiotické terapie. Lucky! Neví, kolik multi-rezistentních patogenů cirkuluje ve své nemocnici. Může předepsat antibiotikum bez mikrobiologické analýzy, a pokud je pacient ochoten zaplatit (a nemocný je vždy bohatý), obdrží na základě doporučení zástupce farmaceutické společnosti nejnovější antibiotikum. Západní doktor může o této svobodě jen snít. Tam, mezi lékařem a pacientem, jsou zdravotní pojišťovny, které platí za diagnózu a léčbu a pečlivě sledují základ, pro který je tato droga předepsána. To má za následek mnoho etických a organizačních problémů, které nespadají do oblasti mé odbornosti - klinické mikrobiologie. Zastavím „povolený projev“, ale jsem připraven s radostí naslouchat účastníkům - mému čtenáři. Po třech článcích ze série „Konverzace s mikrobiologem“ bych rád obdržel zpětnou vazbu a zjistil, kdo je, můj partner? Jak užitečné byly prezentované informace? Jaká témata z klinické mikrobiologie by vás zajímala?

Zůstaňte ve spojení s novými setkáními.

1. Köck R., Becker K., Cookson B. et al. Meticilinresistentní Staphylococcus aureus (MRSA): zátěž způsobená nemocí a kontrolou v Evropě // Euro Surveill. - 2010. - 15 (41). - 19688.

2. Geiss. Chemother J. - 2004. - 13. - 116.

3. Ústav pro klinické a laboratorní normy (CLSI). Výkonnostní standardy pro testování citlivosti na antimikrobiální látky; 12 Informační příloha. Dokument CLS M100S20 (ISBN 1562387162). - USA, 2010.

4. Strommenger B., Braulke C., Heuck D. a kol. Spatypování Staphylococcus aureus jako nástroje v oblasti epidemiologické typizace. J. Clin. Microbiol. - 2008. - 46. - 574581.

5. Köck R., Mellmann A., Schaumburg F., Frisdrich A.W., Kipp F., Becker K. Epidemiologie methicilinresistentního Staphylococcus aureus (MRSA) v Německu / Dtsch. Arztebl. Int. - 2011. - 108 (45). - 7617.

6. Kohlenberg, A., Schwab, F., Geffers, C., Behnke, M., Ruden, H., Gastmeier, P. Timetrends pro Gramnegative a Multidrug Resistant, asociovaný s 2000 a 2005, Clin. Microbiol. Infect. - 2008. - 14. - 9396.

7. Lessa F.C., Mu Y., Davies J. a kol. Porovnání infekce krevního oběhu s meticilin-rezistentním Staphylococcus aureus mezi Anglií a Spojenými státy, 2006–2007 // Clin. Infect. Dis. - 2010. - 51. - 9258.

8. RKI: Auftreten und Verbreitung von MRSA in Deutschland 2010 // Epid. Bull. - 2011. - 26. - 23341.

9. Witte W. Meticillinresistentní Staphylococcus aureus, který získal Společenství: co je třeba vědět? // Clin. Microbiol. Infect. - 2009. - Suppl. 7. - 1725.

10. Loeffer B., Hussain M., Rundmeier M. a kol. Staphylococcus aureus pantonvalentin leukocidin je velmi účinný cytotoxický faktor pro lidské neutrofily // Plos. Pathog. - 2010. - 6. - e1000715.

11. David M.Z., Daum R.S. Meticilinresistentní Staphylococcus aureus spojený s komunitou: epidemiologie a epidemie vznikající epidemie // Clin. Microbiol. Rev. - 2010. - 23. - 61687.

12. Maier J., Melzl H., Reischl U. et al. PantonValentin leukocidinpozitivní meticilinresistentní Staphylococcus aureus v Německu // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 2005. - 24. - 6379.

13. Stenhem M., Ortqvist A., Ringberg H. et. al. Dovezený meticilinresistentní Staphylococcus aureus, Švédsko // Emerg. Infect. Dis. - 2010. - 16. - 18996.

14. Mollema F.P., Richardus J.H., Behrendt M. et al. Přenos methicilinresistentního Staphylococcus aureus do kontaktů v domácnosti // J. Clin. Microbiol. - 2010. - 48. - 2027.

15. Von Eiff, C., Friedrich A., W., Peters, G., Becker, K. Microbiol. Infect. Dis. - 2004. - 49. - 157162.

16. Jappe U., Heuck D., Strommenger B. et. al. Staphylococcus aureus v dermatologických ambulancích se zvláštním důrazem na komunitní meticilin-rezistentní kmeny // J. Invest. Dermatol. - 2008. - 128. - 265564.

17. Evropský úřad pro bezpečnost potravin: Staphylococcus aureus (MRSA), Evropský úřad pro bezpečnost potravin: přehled prevalence meticilinu-rezistentní, s AE, 2008, část A: odhady prevalence MRSA // EFSA Journal. - 2009. - 7. - 1376.

18. Cuny C., Friedrich A., Kozytska S. a kol. Vznik meticilinresistentních Staphylococcus aureus (MRSA) u různých živočišných druhů // Int. J. Med. Microbiol. - 2010. - 300. - 10917.

19. Fessler A., ​​Scott C., Kadiec K., Ehricht et al. Charakterizace meticilinresistentního Staphylococcus aureus ST 398 z případů bovinní mastitidy // J. Antimicrob. Chemother. - 2010. - 65. - 61925.

20. Cuny C., Nathaus R., Layer F., Strommenger R. a kol. Nosní kolonizace lidí s meticilinresistentním Staphylococcus aureus (MRSA) ST 398 / PloS One. - 2009. - 4. - e6800.